Проведение люмбальной пункции и расшифровка результатов

Люмбальная пункция (поясничный прокол) — введение иглы в подпаутинное пространство спинного мозга на уровне поясничного отдела позвоночника — чаще всего производится с диагностической целью для исследования состава СМЖ. В норме СМЖ совершенно прозрачна. Форменные элементы содержатся в крайне незначительном количестве — лимфоциты (0. 3)х10 /л СМЖ; по данным некоторых авторов, цитоз до (5. 6)х10 /л также должен считаться нормой. Концентрация белка равна 0,2—0,3 г/л. Известное диагностическое значение имеют и биохимические исследования СМЖ. Так, содержание сахара не превышает обычно 2,75 ммоль/л, т. е. в 2 раза меньше, чем в крови; концентрация хлоридов колеблется в пределах 169,2—225,6 ммоль/л и т. п. Большую ценность могут представить результаты бактериологического исследования СМЖ.

Для бактериоскопического и бактериологического исследования СМЖ берут в стерильную пробирку с соблюдением правил асептики. При обнаружении менингококка, стрепто- или стафилококка или же при выявлении микобактерии туберкулеза микроскопия и посев СМЖ помогают выбрать рациональную терапию. Большое значение могут иметь и ряд положительных иммунных реакций, поставленных со СМЖ при сифилисе, брюшном и сыпном тифе, бруцеллезе или других инфекционных заболеваниях.

Для люмбальной пункции необходимо иметь под рукой 5% спиртовой раствор йода, спирт, коллодий, 0,5% раствор новокаина, шприцы на 5 мл и 10 мл, тонкие иглы к шприцам, иглы для люмбальной пункции Тюфье или Бира. Лучше пользоваться гибкими, неломающимися и нержавеющими иридиево-платиновыми иглами. Необходимы также водяной манометр для определения давления СМЖ, стерильные пробирки в штативе, вата и салфетки. Шприц и иглы должны быть хорошо подогнаны и простерилизованы. Предварительно надо проверить, чтобы из иглы для люмбальной пункции свободно вынимался мандрен и его срез точно совпадал со срезом иглы.

Больного укладывают на ровную (жесткую) кровать или, лучше,— на высокую кушетку. Во избежание бокового выгибания позвоночника под поясницу подкладывают подушку.
Больной лежит на боку, голова его наклонена к груди, ноги согнуты в коленях, бедра приведены к животу, живот втянут, спина выгнута.

Один из помощников удерживает больного в таком положении в момент пункции. Важно, чтобы спина пациента находилась строго во фронтальной плоскости, а остистые отростки позвонков — в сагиттальной плоскости. Если пункция производится в положении сидя, то больного усаживают на табуретку или поперек узкого стола спиной к его краю и свесив ноги. Мышцы пациента должны быть расслаблены, спина выгнута кзади, а голова наклонена вперед. Для сохранения равновесия больной опирается локтями о бедра или кладет руки на спинку стоящего впереди стула. В этом положении пациента удерживает помощник.

Пальпацией определяют верхние края подвздошных костей и соединяют их линией, перпендикулярной позвоночнику, намечают место пункции. Оно соответствует промежутку между стистыми отростками III и IV поясничных позвонков. Пункцию можно производить и на один промежуток выше или ниже этого уровня. Ориентиры намечают на коже спиртовым раствором йода. Место, намеченное для пункции, широко обрабатывают спиртовым раствором йода и спиртом. Местное обезболивание производят 0,5% раствором новокаина. Вначале при внутрикожном введении образуют «лимонную корочку», а затем вводят 5—6 мл раствора по ходу будущего прокола на глубину 3—4 см.

Приступая к проколу, предупреждают больного и помощника, чтобы во время пункции пациент не двигался. Врач берет иглу правой рукой, как писчее перо, между II и III пальцами, упираясь I пальцем в головку мандрена, ставит палец левой руки так, чтобы он приходился у самого места намечаемого прокола, чуть ниже остистого отростка. Направление иглы должно быть по средней линии строго сагиттально; у детей — перпендикулярное к линии позвоночника, а у взрослых — слегка под углом, открытым в каудальном направлении.

Вкалывают иглу осторожно, но с достаточной силой, чтобы проколоть кожу и подкожную клетчатку. Затем иглу продвигают медленно и плавно, прокалывая межостистую связку, желтую связку, твердую и паутинную оболочки. На пути к субарахноидальному пространству производящий пункцию все время чувствует умеренное сопротивление продвижению иглы, оказываемое тканями. В момент проникновения иглы в субарахноидальное пространство ясно воспринимается новое ощущение: нет прежнего сопротивления тканей, игла после легкого «щелчка» вдруг как бы «проваливается».

Когда отверстие иглы, по расчету, находится в просвете дурального мешка, врач, придерживая левой рукой павильон иглы, правой извлекает мандрен (обычно неполностью), и тогда в просвете иглы показывается капля СМЖ.

Давление СМЖ измеряют при помощи манометра в виде стеклянной трубки диаметром 1—1,5 мм, которую соединяют посредством резиновой трубки и канюли с иглой. СМЖ заполняет трубку манометра. По нанесенным на нее делениям отсчитывают давление СМЖ в миллиметрах водяного столба. По нашим наблюдениям, в норме давление СМЖ при люм-бальной пункции колеблется в пределах 100—200 мм вод. ст., если его измеряют в положении лежа, и 200—300 мм вод. ст.— в положении сидя. Ориентировочно определяют давление СМЖ по скорости ее вытекания из иглы (в норме 60—70 кап/мин). Однако такой метод не является точным.
Проходимость подпаутинного пространства проверяют с помощью специальных приемов.

Спинномозговая пункция: показания, противопоказания, техника проведения

Спинномозговой пункцией называют введение специальной иглы в подпаутинное пространство спинного мозга с целью взятия спинномозговой жидкости на исследование или с лечебной целью. У этой манипуляции много синонимов: люмбальная пункция, поясничный прокол, поясничная пункция, пункция субарахноидального пространства спинного мозга. В нашей статье поговорим о показаниях и противопоказаниях к данной процедуре, о технике ее проведения и возможных осложнениях.

Показания к проведению люмбальной пункции

Как было сказано выше, поясничный прокол может быть выполнен с диагностической или же лечебной целью.

В качестве диагностической манипуляции пункцию проводят, если необходимо исследовать состав спинномозговой жидкости, определить наличие в нем инфекции, измерить ликворное давление и проходимость подпаутинного пространства спинного мозга.

Если необходимо убрать из спинномозгового канала избыток ликвора, ввести в него антибактериальные препараты или средства химиотерапии, также проводят люмбальную пункцию, но уже в качестве метода лечения.

Показания к данной манипуляции делят на абсолютные (то есть, при этих состояниях проведение пункции обязательно) и относительные (проводить пункцию или не проводить, по своему усмотрению решает врач).

Абсолютные показания к спинномозговой пункции:

инфекционные заболевания центральной нервной системы (энцефалиты, менингиты и другие);
злокачественные новообразования в области оболочек и структур мозга;
диагностика ликвореи (истечения спинномозговой жидкости) путем введения в спинномозговой канал рентгеноконтрастных веществ или красителей;
кровоизлияние под паутинную оболочку мозга.

рассеянный склероз и другие демилиенизирующие заболевания;
полиневропатии воспалительной природы;
септическая эмболия сосудов;
лихорадка неизвестной природы у детей раннего возраста (до 2-х лет);
системная красная волчанка и некоторые другие системные заболевания соединительной ткани.

Противопоказания к проведению люмбальной пункции

В ряде случаев проведение этой лечебно-диагностической манипуляции может привести больному больше вреда, чем пользы, и даже может быть опасно для жизни больного – это и есть противопоказания. Основные из них перечислены ниже:

выраженный отек мозга;
резко повышенное внутричерепное давление;
наличие в головном мозге объемного образования;
окклюзионная гидроцефалия.

Эти 4 синдрома при проведении спинномозговой пункции могут привести к осевому вклинению – угрожающему жизни состоянию, когда часть мозга опускается в большое затылочное отверстие – нарушается функционирование жизненно важных центров, расположенных в нем, и больной может погибнуть. Вероятность вклинения повышается при использовании толстой иглы и выведении из спинномозгового канала большого количества ликвора.

Если проведение пункции является необходимостью, выводить следует минимально возможное количество спинномозговой жидкости, а в случае появления признаков вклинения, срочно ввести через пункционную иглу нужное количество жидкости извне.

Другими противопоказаниями являются:

гнойничковые высыпания в области поясницы;
заболевания свертывающей системы крови;
прием препаратов, разжижающих кровь (антиагрегантов, антикоагулянтов);
кровоизлияние из разорвавшейся аневризмы сосуда головного или спинного мозга;
блокада подпаутинного пространства спинного мозга;
беременность.

Эти 5 противопоказаний являются относительными – в ситуациях, когда проведение поясничной пункции жизненно необходимо, ее проводят и при них, просто учитывают риск развития тех или иных осложнений.

Техника проведения пункции

Во время проведения данной манипуляции больной, как правило, находится в положении лежа на боку с наклоненной к груди головой и прижатыми к животу, согнутыми в коленях ногами. Именно в такой позе место прокола становится максимально доступным врачу. Иногда больной находится в положении не лежа, а сидя на стуле, при этом он наклоняется вперед и кладет руки на стол, а голову на руки. Однако это положение в последнее время используют все реже и реже.

Детям прокол осуществляют в промежутке между остистыми отростками 4 и 5 поясничных позвонков, а взрослым немного выше – между 3 и 4 поясничными позвонками. Некоторые пациенты боятся проводить пункцию, поскольку считают, что при проведении ее может быть задет спинной мозг, однако это не так! Спинной мозг взрослого человека заканчивается примерно на уровне 1-2 поясничных позвонков. Ниже его просто нет.

Кожу в области прокола обрабатывают растворами спирта и йода поочередно, после чего вводят обезболивающший препарат (новокаин, лидокаин, ультракаин) сначала внутрикожно, до образования так называемой лимонной корки, затем подкожно и глубже, по ходу прокола.

Пункцию (прокол) выполняют специальной иглой с мандреном (это стержень для закрытия просвета иглы) в плоскости спереди назад, но не перпендикулярно к пояснице, а под небольшим углом – снизу вверх (по ходу остистых отростков позвонков, между ними). При отклонении иглы от срединной линии она, как правило, упирается в кость. Когда игла проходит все структуры и попадает в спинномозговой канал, специалист, проводящий пункцию, ощущает как бы провал; если такое ощущение отсутствует, но при снятии мандрена через иглу проходит ликвор, это является признаком того, что цель достигнута и игла в канале. Если игла введена правильно, но спинномозговая жидкость не вытекает, врач просит больного покашлять или приподнимает головной конец его, чтобы увеличить давление ликвора.

Когда в результате многочисленных проколов появляются спайки, добиться появления ликвора бывает очень сложно. В этом случае врач попытается осуществить пункцию на другом, выше или ниже стандартного, уровне.

Чтобы измерить давление в подпаутинном пространстве, к игле присоединяют специальную пластиковую трубочку. У здорового человека давление ликвора составляет от 100 до 200 мм рт ст. Для получения точных данных, врач попросит пациента максимально расслабиться. Уровень давления можно оценить и приблизительно: 60 капель ликвора в минуту соответствуют нормальному давлению. При воспалительных процессах в мозге или других состояниях, способствующих увеличению объема ликвора, давление увеличивается.

Чтобы оценить проходимость подпаутиного пространства, проводят специальные пробы: Стукея и Квеккенштеда. Пробу Квеккенштеда осуществляют следующим образом: определяют исходное давление, затем на максимум 10 секунд сжимают яремные вены обследуемого. Давление во время проведения пробы возрастает на 10-20 мм водного столба, а через 10 секунд после восстановления кровотока нормализуется. Проба Стукея: в области пупка надавливают кулаком в течение 10 секунд, в результате чего давление также повышается.

Кровь в ликворе

Существует 2 причины примеси крови в спинномозговой жидкости: кровоизлияние под паутинную оболочку и повреждение сосуда во время осуществления прокола. Чтобы отдифференцировать их друг от друга, ликвор собирают в 3 пробирки. Если примесью крови является кровоизлияние, жидкость будет равномерно окрашена в алый цвет. Если же ликвор от 1й к 3й пробирке становится чище, вероятно, кровь возникла в результате травмирования сосуда при пунктировании. Если кровоизлияние невелико, окрашивание ликвора в алый цвет может быть еле заметным или не заметным вовсе. В таком случае обязательно будут выявлены изменения при лабораторном его исследовании.

Исследование ликвора

Как правило, спинномозговую жидкость собирают в 3 пробирки: на общий анализ, биохимическое и микробиологическое исследование.

При проведении общего анализа лаборант оценивает плотность, pH, цвет, прозрачность жидкости, считает цитоз (количество клеток в 1 мкл), определяет содержание белка. При необходимости определяют и другие клетки: опухолевые, клетки эпидермы, арахноэндотелия и другие.

Плотность ликвора в норме равна 1,005-1,008; повышается она при воспалении, снижается – при избытке жидкости.

Нормальное значение рH – 7,35-7,8; повышается он в случае паралича, нейросифилиса, эпилепсии; снижается при менингите и энцефалите.

Здоровый ликвор бесцветен и прозрачен. Темный цвет его говорит о желтухе или метастазах меланомы, желтый – признак повышенного уровня в нем белка или билирубина, а также перенесенного кровоизлияния в подпаутинное пространство.

Мутным ликвор становится при повышенном содержании лейкоцитов (выше 200-300 в 1 мкл). При бактериальной инфекции определяется нейтрофильный цитоз, при вирусной – лимфоцитарный, при паразитозах – эозинофильный, при кровоизлиянии обнаруживается повышенное содержание в ликворе эритроцитов.

Белка в норме должно быть не более 0,45 г/л, но при воспалительных процессах в мозге, новообразованиях, гидроцефалии, нейросифилисе и других заболеваниях уровень его существенно повышается.

При биохимическом исследовании ликвора определяют уровень многих показателей, среди которых наиболее важны следующие:

глюкоза (уровень ее составляет приблизительно 40-60% от уровня в крови и равен 2,2-3,9 ммоль/л; снижается при менингитах, повышается – при инсультах);
лактат (норма для взрослых 1,1-2,4 ммоль/л; повышается при менингите бактериальной природы, абсцессах мозга, гидроцефалии, ишемии мозга; снижается при вирусном менингите);
хлориды (в норме — 118-132 моль/л; увеличена концентрация при опухолях и абсцессах мозга, а также эхинококкозе; снижена – при менингитах, бруцеллезе, нейросифилисе).

Микробиологическое исследование проводят, окрашивая мазок цереброспинальной жидкости по одной из возможных методик (в зависимости от подозреваемого возбудителя), осуществляя посев жидкости на питательную среду. Таким образом определяется возбудитель заболевания и чувствительность его к антибактериальным препаратам.

Как вести себя пациенту после спинномозговой пункции

Чтобы предотвратить возможное вытекание ликвора через пункционное отверстие, пациенту следует соблюдать постельный режим, находясь в горизонтальном положении, в течение 2-3 часов после пункции. Для профилактики развития осложнений операции или облегчения своего состояния в случае их появления, постельный режим следует продлить до нескольких суток. Исключить поднятие тяжестей.

Осложнения спинномозговой пункции

Осложнения данной процедуры развиваются у 1-5 пациентов из 1000. Таковыми являются:

осевое вклинение (острое – при повышенном внутричерепном давлении; хроническое – при неоднократно проводимых пункциях);
менингизм (появление симптомов менингита при отсутствие воспаления как такового; является результатом раздражения мозговых оболочек);
инфекционные заболевания центральной нервной системы вследствие нарушения правил асептики при проведении пункции;
выраженные головные боли;
повреждение корешков спинного мозга (возникают стойкие боли);
кровотечения (если имелись нарушения свертывания крови или пациент принимал препараты, разжижающие кровь);
межпозвонковая грыжа, возникающая в результате повреждения диска;
эпидермоидная киста;
менингеальная реакция (резкое повышение цитоза и уровня белка при содержании глюкозы в пределах нормы и отсутствии микроорганизмов в посеве, возникающее в результате введения в спинномозговой канал антибиотиков, химиопрепаратов, обезболивающих и рентгеноконтрастных веществ; как правило, быстро и бесследно регрессирует, но в ряде случаев становится причиной миелита, радикулита или арахноидита).

Итак, спинномозговая пункция – это важнейшая, очень информативная лечебно-диагностическая процедура, к которой существуют как показания, так и противопоказания. Целесообразность проведения ее определяет врач, и возможные риски оценивает он же. Подавляющее число пункций переносится пациентами хорошо, но иногда развиваются осложнения, в случае появления которых обследуемому следует незамедлительно рассказать о них лечащему врачу.

Образовательная программа по неврологии, лекция на тему «Люмбальная пункция»:

Медицинская анимация на тему «Люмбальная пункция. Визуализация»:

Люмбальная пункция. Показания и противопоказания.Методика проведения.Интерпретация результатов

Введен.иглы в подпаутинное простр-во сп.м.на ур-не поясн.отдела.

Показания к люмбальной пункции перечислены в табл. 360.2 . Если она проводится опытным врачом, то не вызывает осложнений. Люмбальную пункцию проводят в стерильных условиях. Больного укладывают на край кушетки на бок, спиной к врачу, в позе эмбриона – голова прижата к груди, колени – к животу. Плечи и таз должны быть перпендикулярны плоскости кушетки. Правильное положение больного – залог успешного выполнения пункции. Под шею подкладывают подушку; если больному холодно, можно накрыть его одеялом. Поскольку спинной мозг заканчивается на уровне позвонка L1, люмбальную пункцию проводят в промежутке L2-L3 или еще ниже. Ориентиром служат гребни подвздошных костей, поскольку линия, проведенная через них, пересекает позвоночник между позвонками L3 и L4. Межпозвоночные промежутки нащупывают путем пальпации остистых отростков поясничных позвонков. Место пункции обкладывают стерильным бельем и обрабатывают антисептиком и спиртом. Проводят инфильтрационную анестезию подкожной клетчатки 1% лидокаином. Чтобы уменьшить боль от укола, за 1,5 ч до процедуры кожу поясничной области смазывают кремом с 2,5% лидокаином и 2,5% прилокаином . Люмбальную пункцию можно начинать примерно через 5 мин после инфильтрационной анестезии. Пункционную иглу вводят по средней линии между остистыми отростками двух смежных позвонков и медленно продвигают под небольшим углом к длинной оси позвоночника по направлению к пупку. Иглу держат срезом вверх, параллельно волокнам твердой мозговой оболочки, что уменьшает их повреждение. При попадании иглы в субарахноидальное пространство (у взрослых ее для этого обычно надо ввести на 4-5 см) возникает ощущение ее “проваливания”. Иногда, по мере продвижения иглы вглубь, периодически извлекают мандрен. Появление СМЖ означает, что игла проникла в субарахноидальное пространство. Если игла упирается в кость, или появляется боль, иррадиирующая в ногу, или СМЖ из иглы не поступает, то иглу полностью извлекают и повторяют пункцию. Как только игла попала в субарахноидальное пространство, к ней присоединяют манометр и измеряют давление СМЖ. В норме оно колеблется синхронно с пульсом и дыханием.

Исследование СМЖ может включать:

– определение клеточного состава и микроорганизмов; клеточный состав определяют в содержимом первой и последней пробирок;

– определение белка, глюкозы и других биохимических показателей;

– реакцию преципитации СМЖ с кардиолипиновым антигеном (VDRL), выявление криптококкового антигена, определение ДНК микроорганизмов и антител к ним;

– определение иммуноглобулинов методом иммуноэлектрофореза (желательно в парных сыворотках), олигоклональных антител, специальные биохимические исследования (определение аммиака, рН, углекислого газа, ферментов и др.) и

– бактериологическое и вирусологическое исследование.

Объем СМЖ, забираемый для анализа, зависит от предполагаемых исследований. Особенно важно иметь достаточно СМЖ для определения клеточного состава.

Если попасть в субарахноидальное пространство после двух или трех попыток не удается, то люмбальную пункцию проводят в положении сидя. Затем больного кладут на бок, измеряют давление СМЖ и берут СМЖ на анализ. Отсутствие СМЖ в большинстве случаев обусловлено неправильным введением иглы, реже – блокадой субарахноидального пространства на уровне спинного мозга или слипчивым арахноидитом . Если при пункции повреждается сосуд твердой мозговой оболочки, то в СМЖ может быть кровь. Чтобы исключить субарахноидальное кровоизлияние, СМЖ берут в несколько пробирок (при повреждении сосуда количество эритроцитов в каждой последующей пробирке будет все меньше, при субарахноидальном кровоизлиянии во всех пробирках оно будет одинаковым). Кроме того, при субарахноидальном кровоизлиянии надосадочная жидкость после центрифугирования (сразу после пункции!) будет ксантохромной (желтой), а при ранении сосуда – прозрачной. СМЖ может также быть ксантохромной при высоком уровне белка (более 150-200 мг%) и заболеваниях печени.

-диф.д-ка (АБСОЛЮТНЫЕ- Подозрение на нейроинфекцию (менингиты, энцефалиты) различной этиологии: 1) бактериальной, 2) нейросифилис, 3) туберкулезной, 4) грибковой, 5) вирусной, 6) цистициркоз, токсоплазмоз, 7) амебной, 8) боррелиозной; на асептический менингит, на субарахноидальное кровоизлиянии, на онкопатологию оболочек головного и спинного ; первичная диагностика гемобластозов (лейкозы, лимфомы). Диагностика различных форм нарушения ликвородинамики, включая состояния с внутричерепной гипер- и гипотензией, в том числе с введением радиофармпрепаратов, но исключая окклюзионные формы гидроцефалии; Диагностика нормотензивной гидроцефалии; Диагностика ликвореи, выявление ликворных фистул, используя введение в субарахноидальное пространство различных контрастных веществ (красителей, флюоресцирующих, рентгеноконтрастных веществ).ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ- Септическая эмболия сосудов, Демиелинизирующие процессы, Воспалительные полинейропатии, Паранеопластические синдромы, Сист.крас. волчанка, Печеночная (биллирубиновая) энцефалопатия);

-Инфекц.процесс в обл.прокола

-Налич.у б-ного ВЧГ(застой на глазн.дне, данные М-Эхо, визуализацион.методов)

-подозр.на объемный процесс в задн.черепн.ямке.

Люмбальная пункция: техника выполнения

Манипуляция по забору жидкости спинного мозга дает информацию о многих заболеваниях. Процедуру именуют люмбальной либо спинномозговой пункцией, поясничным проколом. Диагностическая ценность метода превышает его возможные осложнения. Сейчас процедура используется реже из-за широкого применения нейровизуализационных методик (МРТ, КТ).

Что такое люмбальная пункция

Медицинская процедура, во время которой делается прокол подпаутинной (субарахноидальной) области в районе поясничного отдела называют люмбальной пункцией. Впервые ее начали делать более 100 лет назад. Суть метода заключается в проколе оболочки каудального отдела спинномозгового канала для забора спинномозговой жидкости (ликвора).

Цель забора спинномозговой жидкости

Методика предназначена только для медицинских манипуляций. Спинномозговая пункция имеет несколько целей:

Диагностическая – анализ позвоночной жидкости для выявления патологических процессов в головном и спинном мозге.
Терапевтическая – уменьшение давления в спинномозговом канале путем эвакуации жидкости, субарахноидальное введение лекарств, что ускоряет их действие.
Обезболивающая – проведение многих видов хирургических вмешательств без использования общего наркоза.

Чем опасна пункция спинного мозга

Люмбальный прокол проводится только квалифицированным специалистом в условиях больницы. Если его осуществляет опытный врач, риск вероятных опасных последствий минимален. Он выражается в следующих состояниях:

повышение ВЧД (внутричерепного давления, особенно опасно при опухоли мозга);
образование грыжи в области укола;
киста эпидермоидная (при заносе в церебральный канал клеток эпидермиса);
холестеатома (опухолевидное образование в месте прокола);
реакция менингеальная (изменение состава ликвора после введения контрастных или лекарственных средств);
вклинение осевое (сдавливание костного кольца из-за резкой дислокации (смещения) мозговых структур);
менингизм (раздражение оболочки спинного мозга, проявляющееся тошнотой, головной болью, сдавливанием мышц затылка).

Показания к поясничной пункции

Процедура прокола мозговой оболочки проводится строго по показаниям. Они делятся на абсолютные и относительные. Люмбальная пункция позвоночника показана при:

инфекциях (вирусных, бактериальных, грибковых) центральной нервной системы;
гнойных абсцессах органов ЦНС;
подозрении на новообразования мозга;
спастических состояниях конечностей;
демиелинизирующих патологиях нервной системы;
аутоимунных болезнях;
анестезии позвоночника.

Абсолютные показания

Эта группа состояний, при которых люмбальная пункция необходима. Абсолютные показания:

энцефалит;
менингит;
кровоизлияние в субарахноидальное пространство;
туберкулез;
нейросифилис;
бруцеллез;
опухоли злокачественные, доброкачественные;
арахноидит;
ликворея (подтекание спинномозговой жидкости);
гидроцефалия;
гипертензия внутричерепная;
лейкоз.

Относительные

Когда проведение люмбального забора ликвора не связано с угрозой для жизни пациента, показания считаются относительными. К ним относят:

синдром Гийена-Барре, рассеянный склероз;
паралич нижних или верхних конечностей;
эмболия сосудов септическая;
полирадикулит в стадии обострения;
травма черепно-мозговая;
лихорадка неясной этиологии у детей до 2 лет;
инсульт (ишемический, геморрагический).

Противопоказания к процедуре

Существует перечень состояний, при которых манипуляция запрещена. Общие противопоказания к люмбальной пункции:

отек мозга;
гнойники и другие кожные высыпания в области укола;
повышение ВЧД;
нарушения свертывания крови;
наличие большой мозговой опухоли;
беременность;
разрыв аневризмы сосуда спинного либо головного мозга;
гидроцефалия окклюзионная;
блокада субарахноидальной области;
прием лекарств, разжижающих кровь (Варфарин, Клопидогрел, Аспирин, Напроксен натрия).

Подготовка к поясничному проколу

Пункция спинномозговой жидкости невозможна без предварительной подготовки. Основные правила:

Проведение общеклинических исследований крови и мочи.
Осмотр, пальпация поясничной области позвоночника на предмет возможных деформаций.
Информирование врача о лекарствах, влияющих на свертываемость крови (антикоагулянты, НПВС, антиагреганты), недавно перенесенных инфекционных болезнях, аллергии на контрастные вещества, анестетики.
Проведение УЗИ для получения информации об отсутствии беременности.
Исключение потребления пищи за 12 часов до процедуры, воды – за 4 часа до укола.
Подписание согласия на проведение пункции.

Техника выполнения люмбальной пункции

Процедура выполняется в определенном алгоритме. Этапы люмбальной пункции:

Пациента укладывают горизонтально на бок или усаживают на стул. Ноги при этом согнуты в коленях, максимально подтянуты к груди (поза эмбриона).
Медсестра делает укол новокаинового раствора для обезболивания процедуры.
Врач отмечает место прокола, обрабатывает его антисептиком (йодом, спиртом).
Игла Бира с направляющим стержнем (мандреном) вводится между 2 и 3 либо 3 и 4 позвонками поясничной области с уклоном вверх.
Острие продвигается сквозь мозговую оболочку на глубину до 7 см.
Производится забор ликвора или введение контраста, лекарственного средства. Объем взятой спинномозговой жидкости составляет 2-8 мл для диагностики, 30-40 мл – для снижения внутричерепного давления.
Мандрен извлекается, свободно вытекает немного ликвора.
Место прокола обрабатывается антисептиком, накладывается стерильная повязка.
Пациент ложится животом на кушетку и сохраняет неподвижное состояние около 2 часов.

Пункция спинного мозга у детей

Алгоритм проведения процедуры у малышей практически совпадает с манипуляцией у взрослых. Люмбальная пункция у детей отличается следующими моментами:

Малышам до 2 лет манипуляцию проводят под общим наркозом.
Область введения иглы – между 4 и 5 остистыми отростками поясничных позвонков.
Введение мандрена проводится перпендикулярно позвоночнику на глубину не более 2 см.

Возможные постпункционные осложнения

Люмбальная манипуляция безопасна при грамотном ее выполнении. Существует вероятность развития постпункционных осложнений. Для их предупреждения важно выполнять медицинские рекомендации – соблюдение постельного режима, запрет на поднятие тяжестей в течение 2 суток с момента проведения процедуры.

К возможным осложнениям относятся:

Цефалгия (головная боль) – возникает из-за резкого снижения ВЧД вследствие вытекания ликвора. Если через неделю состояние не проходит, надо обратиться к врачу.
Травмы – повреждение иглой спинномозговых нервных корешков. Требуется прием обезболивающих средств, постельный режим.
Боль, вытекание спинномозговой жидкости в месте прокола – необходимо лежать в течение 1-3 дней.
Инфекция – нарушения правил асептики при процедуре требуют назначения антибактериальных препаратов.
Осложнения дислокационные – проведение предварительного изучения срединных мозговых структур с помощью РЕГ (реоэнцефалография), ЭЭГ (электроэнцефалография).
Геморрагии – возможно развитие спинальной гематомы, кровотечения, что требует немедленно медицинского вмешательства.

Расшифровка результатов исследования спинномозговой жидкости

Во время и после процедуры проводится изучение ликвора. Этапы анализа и критерии оценки результатов:

Проведение общего исследования ликвора. Изучение характеристик:

Плотности – норма у взрослых 1,005-1,008. Превышение означает наличие воспаления, снижение – избыток ликворной жидкости.
Давления ликвора (60 капель/ минуту) – превышение нормы говорит о развитии воспалительного процесса.
Значения рН (7,35-7,8) – увеличенные показатели свидетельствуют о нейросифилисе, эпилепсии, параличе, уменьшенные – о менингите, энцефалите.
Цвета – о здоровой нервной системе говорит прозрачный и бесцветный ликвор. Если он желтый (у новорожденных считается нормой) – это признак кровоизлияния в подпаутинное пространство, повышение билирубина. Темный цвет говорит о метастазах меланомы.
Уровня лейкоцитов (200-300 в 1 мкл.) – повышение показателя помогает диагностировать кровоизлияние, лимфоцитарную, эозинофильную инфекции, нейтрофильный цитоз.
Содержания белка (до 0,45 г/л) – повышение отмечается при гидроцефалии, воспалительных процессах мозга, опухолях.

Биохимический анализ спинномозговой жидкости:

Лактат (1,1-2,4 ммоль/л) – увеличение наблюдается при ишемии, абсцессе мозга, бактериальном менингите. Заниженные показатели свидетельствуют о патологиях вирусного характера.
Глюкоза (2,2-3,9 ммоль/л) – при инсульте диагностируется повышение показателей, понижение – при менингите.
Хлориды (118-132 моль/л) – снижение отмечается при бруцеллезе, повышение – при эхинококкозе, опухолях и абсцессах мозга.

Микробиологическое исследование – проводится окрашивание пробы мазка по методике, связанной с возможным возбудителем патологии. Посев жидкости на питательную среду помогает установить чувствительность микроорганизма к антибиотикам.

Видео

Проведение люмбальной пункции и расшифровка результатов

Люмбальная пункция — это процедура, которая проводится для взятия пробы спинномозговой жидкости (ликвора) или введения различных медикаментозных препаратов в субарахноидальное пространство.

При инфекционных заболеваниях мозга пункция является наиболее точным диагностическим методом, а при наличии противопоказаний к томографии в случае подозрения на опухоль или кровоизлияние — единственной возможной альтернативой более точным исследованиям (МРТ, КТ).

Показания к назначению

Ликвор — это жидкость, которая циркулирует в ликвороносных путях, подпаутинном пространстве и желудочках мозга. Его функцией является поддержание нормального внутричерепного давления, отвод продуктов метаболизма головного мозга и поддержание трофических процессов в ЦНС. Постоянный контакт с мозгом обуславливает диагностическую ценность люмбальной пункции для диагностики заболеваний нервной системы различной этиологии.

Показания к проведению пункции:

признаки инфекционных заболеваний головного и спинного мозга (менингита, нейросифилиса, туберкулеза ЦНС, спинального эпидурита, энцефалита и др.);
нарушения сознания и кома, которые не сопровождаются симптомами смещения и вклинения структур головного мозга (при наличии противопоказаний к проведению томографии и нейросонографии у грудных детей);
подозрение на кровоизлияние в субарахноидальное пространство (при невозможности провести компьютерную и магнитно-резонансную томографию);
контрастная диагностика причин носового и ушного истечения спинномозговой жидкости, ликворных фистул и других патологий (введение контраста для миело- и энцефалограммы);
гидроцефалия, которая не сопровождается существенным повышением внутричерепного давления;
диагностика рассеянного склероза, острого полирадикулоневрита и других неинфекционных заболеваний мозга;
опухоли мозговых оболочек;
тяжелое протекание воспаления желудочков мозга, менингита и менингоэнцефалита бактериальной этиологии (эндолюмбальное введение антибактериальных средств).

Относительными показаниями к пункции являются поражения нервных волокон (полинейропатии), некоторые заболевания аутоиммунного генеза (системная красная волчанка), септическая эмболия и лихорадка на фоне отсутствия симптомов воспаления.

Как подготовиться к процедуре

Подготовка к проведению люмбальной (поясничной) пункции не накладывает ограничений на режим дня и питания. При назначении процедуры пациент должен сообщить врачу следующие сведения:

перечень принимаемых лекарственных средств;
данные о патологиях кроветворной системы, связанных с нарушениями свертываемости крови, и аллергиях (в особенности на антисептические растворы, лидокаин и другие местные анестетики);
срок беременности при ее наличии.

В день забора биоматериала желательно соблюдать питьевой режим, чтобы обеспечить нормальную секрецию ликвора.

Непосредственно перед процедурой пациент должен опорожнить мочевой пузырь. Если пункция предполагает введение контраста для дальнейшей рентгенографии позвоночника, следует также очистить кишечник, чтобы снизить риск диагностических ошибок из-за наслоения содержимого ЖКТ на изображение исследуемых костей.

Участок поясницы, на котором находится будущее место укола, обезболивается с помощью местных анестетиков. Для исключения болезненных ощущений при введении пункционной иглы применяется техника инфильтрационной анестезии. Раствор новокаина (0,5%) или лидокаина (1%) вводится в мягкие ткани послойно.

Сначала анестетик вводится под кожу до образования «лимонной корочки», сходство с которой кожа приобретает из-за видимости устьев желез на поверхности инфильтрата.
После этого 5–10 мл обезболивающего препарата вводится на глубину 3–4 см в направлении движения иглы во время пункции.

После анестезии игла аккуратно вынимается из тканей. Пункция выполняется после потери чувствительности участка поясницы.

В операционную пациента перемещают на каталке в положении на животе.

Техника проведения

Пункция выполняется следующим образом:

Пациента размещают сидя или лежа, обеспечивая доступ к поясничному отделу позвоночника. Наиболее распространенным является положение на боку, при котором ноги согнуты в коленях и сильно притянуты к груди. Для предупреждения искривления позвоночника под бок подкладывается валик или свернутое полотенце. Если пациент не в состоянии самостоятельно максимально согнуть спину, его фиксируют в нужном положении силами двух медработников.
Врач намечает для укола место и обрабатывает кожу вокруг него антисептическим раствором. У взрослых пациентов спинной мозг располагается выше второго поясничного позвонка, поэтому наиболее удобным и безопасным местом для взятия пробы является промежуток между 2 и 3 или 3 и 4 позвонками этой области. У детей вследствие большей относительной продолжительности мозга пункцию делают несколько ниже, между 4 и 5 позвонками поясницы. Для предупреждения инфицирования область вокруг укола обрабатывается спиртом и йодом.
Пункционную иглу (иглу Бира) вводят между позвонками. Игла с мандреном (направляющим стержнем, обеспечивающим точность введения) должна быть направлена в точку между остистыми отростками. Взрослым пациентам иглу вводят с уклоном вверх, а детям — перпендикулярно к позвоночному столбу. Острие с усилием продвигается внутрь сквозь оболочки спинного мозга до ощущения «провала» (до 7 см в глубину у взрослых и до 2 см у детей). При упоре в кость игла вынимается до уровня подкожной клетчатки и вводится заново под другим углом.
Врач производит забор биоматериала либо введение лекарственного или контрастного препарата. Признаком правильного введения инструмента является свободное истечение ликвора после извлечения мадрена. При некоторых патологиях спинномозговая жидкость вытекает под сильным давлением. Объем взятого биологического материала может составлять от 2–8 мл (при диагностике) до 30–40 мл (при необходимости снижения внутричерепного давления). При терапевтических пункциях давление в ликвороносных путях строго контролируется, чтобы не допустить гипотензии.
После процедуры место поясничного прокола смазывают антисептиком и закрывают стерильной повязкой или салфеткой.

После выполнения пункции пациенту следует лечь на кушетку поясницей вверх и сохранять неподвижность не менее 2 часов, чтобы избежать осложнений. В течение 1–2 суток после процедуры нужно соблюдать постельный режим, избегая сидячего положения и подъемов корпуса.

Что показывают результаты

Результаты исследования спинномозговой жидкости готовы уже спустя час после пункции. Бактериологический анализ занимает 3–5 дней.

Нормой являются следующие результаты исследования:

давление ликвора — 100–200 мм водяного столба (в зависимости от положения пациента во время проведения процедуры);
цвет биоматериала — прозрачный, бесцветный;
плотность — 1,003–1,008 г/мл;
pH — 7,37–7,87 (слабощелочная среда);
белок — 0,15–0,45 г/л;
глюкоза — 0,5–0,8 г/л (2,8–3,9 ммоль/л);
лейкоциты — 0-5 в 1 мкл (0–1 нейтрофилов, 0–5 лимфоцитов);
эритроциты — отсутствуют;
фибриновая пленка — отсутствует;
хлориды — 7,0–7,5 г/л;
результат реакций Нонне–Апельта и Панди (определение общего содержания белков) — слабая опалесценция (небольшое помутнение пробы);
бактерии, плазматические, эпителиальные и опухолевые клетки, макрофаги, моноциты, моно–, олиго– и поликлональные антитела — отсутствуют.

Нормальные характеристики ликвора у новорожденных детей имеют существенные отличия: его цвет при отсутствии патологий может быть желтым (ксантохромным) или красноватым (геморрагическим). В нем содержится до нескольких тысяч эритроцитов и до 200 лейкоцитов. Концентрация белка в спинномозговой жидкости новорожденных может достигать 1 г/л.

Для получения полной клинической картины поражения гемато–энцефалитического барьера определяется альбуминовый индекс, для чего берут не только пробу ликвора, но и анализ крови. Соотношение концентраций белка в спинномозговой жидкости и сыворотке крови указывает на степень тяжести патологии.

Патологии мозга отражаются в результатах пункции следующим образом:

Вирусный менингит проявляется повышением давления ликвора, количества лейкоцитов (до 20-800) и концентрации белка (до 1,5 г/л). Схожая клиническая картина может наблюдаться при энцефалите.
При туберкулезном воспалении мозговых оболочек наблюдается опалесценция взятого биоматериала, повышение давления спинномозговой жидкости, белка (до 5 г/л) и лейкоцитов (до 200–700). Концентрация глюкозы и хлоридов, а также доля лимфоцитов при этом снижены. В 3–4 клинических случаях из 10 в пробе присутствует фибриновая пленка.
Гнойный (бактериальный) менингит проявляется повышением давления и помутнением ликвора, высокой концентрацией белка (0,7–16 г/л), сильным лейкоцитозом (1000–5000 в 1 мкл). Цвет жидкости может быть желто-зеленым (при менингококковой инфекции), белесым (при пневмококковой), голубоватым (при заражении синегнойной палочкой) и др. Концентрация глюкозы сильно снижена (в ряде случаев — до околонулевых значений). В пробе присутствует грубая фибриновая пленка.
После субарахноидального кровоизлияния ликвор приобретает геморрагическую окраску, а концентрация белка возрастает до 0,7–15 г/л. В первые дни в образце присутствуют эритроциты, на 5–7 сутки повышается количество лимфоцитов (до 100–500 в 1 мкл). Результаты анализа после субарахноидального кровоизлияния могут напоминать признаки черепно-мозговой травмы.
При гидроцефалии отмечается снижение плотности спинномозговой жидкости.
При онкологических заболеваниях мозговых оболочек ликвор приобретает опалесцирующий цвет. В результатах анализа наблюдается повышение концентрации белка и глюкозы, присутствуют атипичные клетки.

Характерным признаком субарахноидального кровотечения, энцефалита, вирусного и серозно–бактериального менингита является облегчение состояния после пункции.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания к выполнению пункции:

высокий риск вклинения (дислокация мозга);
ущемление ствола мозга в тенториальном и затылочном отверстии;
объемное образование в области задней черепной ямки;
внутричерепная гематома и травматический абсцесс мозговых тканей;
травматический шок;
большая кровопотеря;
обширные травмы спины.

При тяжелом и коматозном состоянии больного пункция допустима только при неясной этиологии болезни и наличии признаков повышения внутричерепного давления.

К относительным противопоказаниям относятся нарушения свертывания крови, нагноения в области поясницы, атеросклероз мозговых сосудов с выраженной гипертензией.

Возможные последствия

Нормальными побочными эффектами процедуры являются головные боли, гиперемия и дискомфорт в месте прокола. Эти явления проходят в течение 2 суток.

Назначение пункции при наличии противопоказаний и нарушения техники ее проведения могут вызвать следующие осложнения:

спинномозговая холестеатома;
боли в спине после повреждения нервных волокон позвоночника;
травма межпозвоночных дисков;
менингизм;
кровотечение из прокола;
инфекции ЦНС;
вклинение мозга и др.

Заключение

Пункция субарахноидального пространства является необходимой диагностической процедурой при многих воспалительных заболеваниях ЦНС и спинного мозга. Серологический и бактериологический анализ ликвора позволяет быстро определить причину, форму и тяжесть патологии.

При назначении строго по показаниям и соблюдении техники введения иглы процедура не является опасной для пациента, а развитие осложнений маловероятно.

Люмбальная пункция: подготовка, результаты и осложнения процедуры

Что собой представляет люмбальная пункция

Люмбальная, или, как ее чаще называют, спинномозговая пункция представляет собой медицинскую процедуру получения образца спинномозговой жидкости. Бесцветная прозрачная спинномозговая жидкость (СМЖ) служит амортизатором для головного и спинного мозга. Люмбальную пункцию проводят для диагностики наличия или отсутствия некоторых предполагаемых заболеваний и патологических состояний. Исследование СМЖ выполняется для выявления возможных инфекций путем установления количества лейкоцитов, белков, бактерий, уровня глюкозы и наличия патологических клеток, что может указывать на то или иное заболевание центральной нервной системы.

Наиболее часто процедуру назначают при подозрении на менингит. Вообще, исследование СМЖ обычно проводится при подозрении на такие опасные для жизни состояния как субарахноидальное кровоизлияние или менингит. Люмбальную пункцию, как правило, назначают в случае, если предварительное неврологическое обследование указывает на необходимость данной процедуры. Исследование СМЖ, кроме этого, помогает диагностировать мозговые кровотечения, рассеянный склероз и инфекционный полиневрит.

Подготовка

После того как пациенту объясняется сущность процедуры и врач подробно отвечает на все возможные вопросы с его стороны, ему предлагается подписать утвердительный документ, подтверждающий понимание пациентом данной процедуры и его согласие на нее.

Помимо истории болезни врачу необходимо предоставить сведения о любых антибиотиках, принимаемых в настоящее время или в недавнем прошлом. Других подготовительных мероприятий для проведения люмбальной пункции не требуется.

Процедура

Для успешного взятия образца СМЖ пациент должен либо лежать на боку с прижатыми к груди коленями, либо сидеть на краю стула, наклонившись к коленям. Эти положения способствуют расширению межпозвонкового пространства в области поясницы, что облегчает введение иглы внутрь позвоночника.

С помощью ручки врач отмечает место прокола в области поясницы. Затем эту область дезинфицируют с помощью специального мыла и досуха вытирают стерильными салфетками, после чего туда вводится блокирующее чувствительность вещество (местный анестетик). Через несколько секунд пациент должен потерять способность ощущать эту область. После этого врач вводит в спинномозговой канал длинную тонкую иглу. После установления иглы должным образом из нее вытягивают встроенный в ее полость тонкий металлический зонд. В случае правильного введения из иглы начнет капать СМЖ. В противном случае зонд снова прикрепляется и иглу вводят в другое место или под другим углом.

После введения иглы в спинномозговой канал к ней прикрепляется манометр для измерения давления СМЖ. Врач должен зафиксировать начальное давление и наблюдать за возможным появлением в жидкости примеси крови. После окончания сбора образца врач снова фиксирует давление жидкости. Затем иглу вынимают, а место пункции дезинфицируют и забинтовывают. Процедура люмбальной пункции длится около получаса.

Значение результатов анализа

Результаты люмбальной пункции доступны уже через час. Однако, в случае если образец необходимо поместить в специальную среду для определения бактериальной или грибковой активности, может понадобиться больше времени.

В норме образец СМЖ представляет собой прозрачную бесцветную жидкость с показаниями давления, уровня белков, глюкозы и количества кровяных телец, не выходящими за рамки установленных пределов. Кроме того, не должно быть обнаружено присутствие патологических или вредоносных клеток.
Присутствие крови в образце СМЖ указывает на наличие патологии. Кроме того, о нарушениях свидетельствуют высокие показатели давления, ненормальное количество белков, глюкозы и/или кровяных телец.

Осложнения

После люмбальной пункции часто следуют головные боли. В связи с этим после процедуры пациенту рекомендуется от двух до четырех часов лежать на спине. Это способствует выработке организмом новой СМЖ для восполнения ее количества, что поможет ослабить головную боль. Кроме того, для этой цели полезно принимать внутрь больше жидкости.

Видео

Люмбальная пункция: техника и цели забора спинномозговой жидкости

Люмбальная пункция – это процедура, при которой проводится отбор спинномозговой жидкости из позвоночного канала для дальнейшего обследования.

Действие используется, в основном, для подтверждения или исключения воспалительных заболеваний центральной нервной системы, спинного мозга и спинно-мозговой оболочки. Процедура также используется в диагностике кровотечения при травмах головы и головного мозга.

Спинномозговая пункция выполняется в поясничной области, в месте, куда уже не достигает спинной мозг. Получение травмы или повреждения, таким образом, ни в коей мере не угрожает.

После процедуры следуют 24 часа постельного режима в качестве превентивных мер, направленных на предупреждение головной боли.

Из истории спинномозговой пункции

Исторически задокументированный первый отбор спинномозговой жидкости датируется ещё концом 19-го века. Качественный рывок в развитии этого метода приходится на 50-е года 20-го века, когда люмбальная пункция выполнялась почти при каждом подозрении на неврологическое заболевание.

В настоящее время процедура относится к числу наиболее часто выполняемых малоинвазивных диагностических методов. Можно сказать, что в диагностике некоторых заболеваний она является необходимым условием (кровотечение в спинномозговой канал, менингит).

Сфера применения

Все показания к выполнению люмбальной пункции делятся на абсолютные и относительные.

Абсолютные показания

На основе анамнеза и клинической картины (симптоматики), а также результатов проведённых обследований врач – невролог, хирург или терапевт – порекомендует или выполнит спинномозговую пункцию.

Метод используется, в первую очередь, для диагностики воспалительных или дегенеративных заболеваний головного мозга, оболочки спинного мозга, самого мозгового вещества и нервных корешков, обнаружения кровотечения в спинномозговой канал, подтверждения или исключения присутствия раковых клеток в цереброспинальной жидкости.

Повторный отбор используется для отслеживания прогрессирования заболевания или эффективности лечения.

Итак, люмбальная пункция применяется в следующих целях:

диагностика нейроинфекции (менингит, энцефалит);
подтверждение или исключение кровотечения в ЦНС;
диагностика демиелинизирующих заболеваний (рассеянный склероз);
определение первичных опухолей ЦНС и метастаз.

Относительные показания

Менее распространённые показания к применению люмбальной пункции включают диагностику деменции (болезнь Альцгеймера, болезнь Крейтцфельда-Якоба), оценку степени повреждения тканей ЦНС и определение прогноза после постглобального гипоксического повреждения (например, после сердечно-лёгочной реанимации), нарушения мозгового кровообращения и черепно-мозговой травмы.

Когда процедура противопоказана?

Противопоказания к забору жидкости:

высокое внутричерепное давление (более 220 мм H2O);
подтверждённые внутричерепные экспансивные процессы;
инфекция в месте инъекции;
сепсис;
кровотечение;
позвоночные деформации (сколиоз, кифоз, спинальные спайки).

Подготовка и техника проведения люмбальной пункции

При спинномозговой пункции пациент не нуждается в какой-либо подготовке. Процедура занимает всего несколько минут. После обследования

Игла для спинномозговой пункции

требуются 24 часа строгого постельного режима для профилактики осложнений после пункции твёрдой мозговой оболочки.

Если речь идёт об амбулаторном обследовании, следует считаться с последующей госпитализацией. Чаще, однако, люмбальная пункция выполняется в контексте госпитализации.

Спинномозговая пункция проводится в амбулаторных условиях, но при необходимости специалисту будет достаточно и больничной кровати пациента. Процедура не требует никакого специального оборудования, однако, необходимо, чтобы всё оборудование было стерильным!

Врач использует специальную пункционную иглу, которая является полой, но при введении в тело пациента содержит, т.н., металлический мандрен, который представляет собой тонкое волокно. После ввода иглы в предназначенное место, волокно удаляется, создавая пространство для отобранной жидкости или ввода лекарственного средства.

Пациент сидит или лежит спиной к врачу; спина согнута, ввиду чего позвонки отделяются друг от друга. Это необходимо для того, чтобы игла могла легко попасть в спинномозговой канал.

Сбор происходит в поясничной области, а именно – в средней линии между остистыми отростками 3-го и 4-го поясничного позвонка или 4-го и 5-го позвонков.

Прежде всего определяется место инъекции, затем его дезинфицируют и анестезируется. Фактический укол, обычно, безболезненный, но может быть немного неприятным, пациент, как правило, чувствует давление.

После правильного введения иглы вынимается мандрен и измеряется давление спинномозговой жидкости в позвоночном канале. Затем врач собирает жидкость в лабораторную трубку, они течёт, в основном, сама. Уже на этом этапе специалист может оценить визуальный аспект ликвора, особенно, его цвет и примеси.

После сбора, при помощи манометра снова измеряется давление и вынимается игла. Затем место инъекции закрывается, и пациент принимает горизонтальное положение в постели.

Образец спинномозговой жидкости отправляется в лабораторию, где он подвергается биохимическому, микробиологическому и иммунологическому анализу.

Первые часы после процедуры

После процедуры в течение 24 часов пациент должен соблюдать абсолютный покой, находясь в горизонтальном положении и не забывая потреблять достаточное количество жидкости.

Лежать следует целый день, даже без поднятия головы, т.к., это – единственный способ предотвратить очень сильные головные боли, возникающие в результате вмешательства.

Исследование ликвора

оценка вида СМЖ до и после центрифугирования;
определение количества ядросодержащих клеток и эритроцитов в объёмной единице;
скрининг-тесты на белок и гемоглобин;
общий белок – количественно;
глюкоза и лактат;
спектрометрия при подозрении на кровотечение в ликворовые пути.

Основные иммунохимические тесты:

альбумин, IgG, IgM (количественно);
олигоклональный IgG.

Специальная экспертиза

Исследуются дополнительная базовая иммунологическая панель IgA (количественно), свободная лёгкая цепь (количественно и/или электрофоретически), или другие белки плазмы (компоненты C3, C4, транстиретин, трансферрин и многие другие, значение которых в диагностике неврологических заболеваний ещё не полностью доказано).

Триггеры повреждения тканей ЦНС (частично специфические для конкретного типа повреждения на уровне отдельных клеточных популяций):

нейроны, аксоны: нейрон энолаза (NSE), белки нейрофиламентов;
глиальные клетки: белок S100B, глиальный фибриллярный кислый белок (GFAP);
миелин: нейрон энолаза (NSE), основной белок миелина (ОБМ);
опухолевые триггеры: СЕА (карцинома), бета2-микроглобулин и бета-глюкуронидазы (гематологические злокачественные новообразования);
пируват.

Исследование вспомогательного значения:

ионы Cl, Na, K;
ферменты: LD и изоферменты LD, CK, CK-BB;
классический электрофорез белка цереброспинальной жидкости.

Диагностика ликвореи

Ликворея = утечка спинномозговой жидкости в мозговых оболочках, как правило, после нейрохирургических вмешательств или травмы; (ликворея из носа = ринорея; ликворея из ушей = оторея):

бета2-трансферрин (асиалотрансферрин, т.е. трансферрин, в котором отсутствуют остатки сиаловой кислоты) – электрофоретическая карта; также необходимо исследовать сыворотку;
бета-след белка (простагландин D-синтаза – количественно);
ориентировочные (недостоверные) статиновые тесты: глюкоза, калий, общий белок.

О чём говорит кровь в ликворе

Розовый или красный цвет ликвора означает наличие примесей крови, происходящей из повреждённых кровеносных сосудов или вызванной кровотечением из подкожных кровеносных сосудов в области инъекции (= искусственное кровотечение). В этом случае проводится тест 3 пробирок) – жидкость набирается в 3 пробирки и в 3-й она должна быть прозрачной и бесцветной.

Если даже в 3-й пробирке в жидкости присутствует кровавая примесь, речь может идти об субарахноидальном кровоизлиянии.

Чего ждать пациенту после процедуры?

Осложнения после люмбальной пункции наблюдаются редко и все же они могут быть:

головная боль из-за изменения давления (т.н. постпункционный синдром);
парестезии нижних конечностей;
припухлость в месте инъекции;
кровотечение из места инъекции;
расстройства сознания;
мигрень;
тошнота;
расстройство мочеиспускания.

Из практики

Отзывы врача и пациентов, которым была сделана люмбальная пункция приведены ниже.

На люмбальную пункцию шла со страхом и опасением, две ночи до этого мне о ней сны снились… И, должна сказать, была приятно удивлена тем, как всё прошло. Пункция, действительно, болела, как обычный укол или забор крови, но это был всего лишь момент, после чего я почувствовала давление, и через несколько минут всё было сделано!

Единственный минус – головная боль после процедуры. Не смогла я выдержать лежать, практически, неподвижно в течение суток.
Сегодня – третий день после пункции, я чувствую небольшую боль в спине, но – ничего особенного и драматического.

Наталия, 45 лет

Могу сказать, что спинномозговая пункция – это, собственно, ничего, только небольшой укол, немного дискомфорта и – готово. Правда, лежать в течение суток сложно, но, ничего, хоть отдохнул порядочно!

Алексей, 38 лет

Люмбальная пункция не представляет собой никакой катастрофы, если соблюдать все предписания и советы врача после процедуры. Не мочите место инъекции! Пару дней может присутствовать лёгкая слабость, но это – временное явление. И, кстати, шрама не будет. Удачи!

Валерий, 43 года, врач-специалист

Стоимость процедуры

Средняя стоимость спинномозговой пункции в РФ находится в пределах 2500-3000 руб. (в зависимости от региона и, конечно, клиники). Московские клиники предлагают среднюю цену в 2900 руб.

Источники:
http://doctor-neurologist.ru/spinnomozgovaya-punkciya-pokazaniya-protivopokazaniya-texnika-provedeniya
http://studopedia.ru/7_85699_lyumbalnaya-punktsiya-pokazaniya-i-protivopokazaniyametodika-provedeniyainterpretatsiya-rezultatov.html
http://vrachmedik.ru/3715-lyumbalnaya-punkciya.html
http://ortocure.ru/diagnostika/lyumbalnaya-punktsiya.html
http://doctor-test.ru/lyumbalnaya-punkciya
http://neurodoc.ru/diagnostika/instrumentalnaya/lyumbalnaya-punkciya.html
http://www.ayzdorov.ru/bolezni/vrachi/lechenie_manyalnii_terapevt.php