Артроз 2 степени коленного сустава симптомы

Диагностические мероприятия

Артроз 2—3 степени легко выявляется с помощью выяснения клинической картины болезни и проведения ряда инструментальных исследований. К ним относятся такие мероприятия:

Рентгенография. Чаще всего используется именно этот метод диагностики, так как он отличается достаточной информативностью и небольшой стоимостью. На рентгеновских снимках, которые делаются в двух проекциях видна деформация и смещение костей в суставе, а также остеофиты, образовавшиеся в процессе поражения колена.
УЗИ. Применяется для детального исследования хрящевых тканей и состояния внутрисуставного пространства.
КТ или МРТ. Применяется для исключения злокачественных образований в суставной сумке или костях.
Артроскопия. Эта мини-операция позволяет не только исследовать сустав изнутри, но и, если необходимо, провести лечебные мероприятия. Для этого через небольшой прокол производится введение специальной камеры. Во время процедуры откачивается лишняя жидкость из сустава. Отобранные образцы исследуют в лабораторных условиях для выявления возбудителя инфекционного поражения сочленения.

Вернуться к оглавлению

появление хруста при сгибании или разгибании;
скованность в движении;
отечность сустава;
дискомфорт после воздействия холода.

Вернуться к оглавлению

Обзор 4 степеней развития артроза коленного сустава

Берегите свои колени, не забываете о своевременном лечении

Остеоартроз наиболее распространенная форма артрита. Гонартроз — дегенеративное заболевание суставов, поражающие хрящевую ткань, предотвращающую трение костных структур, которая также выступает в качестве подушки между костями. У людей с диагнозом артроз коленного сустава 2 степени, третьей или четвертой, хрящ стирается, что приводит к определенным симптомам, разрастанию остеофитов. Колено — один из суставов, чаще всего подвергающийся развитию заболевания.

Первичный гонартроз. Речь идет о патологии, возникающей без видимых причин, поскольку они еще недостаточно изучены. Ученые считают — первичный тип носит наследственную предрасположенность.
Вторичный гонартроз формируется из-за внешнего воздействия различных факторов.

Механизм развития и причины патологии

Коленный сустав представляет собой соединение бедренной, большеберцовой и малоберцовой костей. Самое крупное сочленение в организме человека работает по принципу шарнира, благодаря чему голень может совершать сгибательно-разгибательные, вращательные и круговые движения. За счет постоянной высокой нагрузки и особенностей конструкции коленный сустав подвержен влиянию различных внешних и внутренних неблагоприятных факторов.

У большинства пожилых людей за счет неизбежных возрастных изменений развивается дефицит коллагена, что приводит к истончению и потере эластичности хрящевой ткани. Одновременно снижается выработка синовиальной жидкости, играющей роль смазки при движении частей сустава друг относительно друга. Под действием высокой нагрузки при ходьбе происходит постепенная деформация пораженных тканей, мелкие частицы хряща раскрашиваются и попадают в суставную полость, вызывая воспалительный процесс асептического характера. Артроз коленного сустава или гонартроз может развиваться и в молодом возрасте под действием следующих факторов:

Травмы (вывихи, растяжения связок, переломы, повреждения менисков);
Хирургические операции на коленях, в особенности удаление менисков;
Высокие нагрузки на нижние конечности (длительное нахождение в положении стоя, изнурительные спортивные тренировки);
Избыточный вес, в особенности в сочетании с варикозной болезнью;
Дисплазия соединительной ткани, слабые связки;
Наследственная предрасположенность к заболеваниям опорно-двигательного аппарата;
Различные воспалительные патологии суставов (чаще всего артриты);
Нарушения обмена веществ;
Хронический стресс, усталость.

Травмы (вывихи, растяжения связок, переломы, повреждения менисков);
Хирургические операции на коленях, в особенности удаление менисков;
Высокие нагрузки на нижние конечности (длительное нахождение в положении стоя, изнурительные спортивные тренировки);
Избыточный вес, в особенности в сочетании с варикозной болезнью;
Дисплазия соединительной ткани, слабые связки;
Наследственная предрасположенность к заболеваниям опорно-двигательного аппарата;
Различные воспалительные патологии суставов (чаще всего артриты);
Нарушения обмена веществ;
Хронический стресс, усталость.

ЛФК и физиотерапевтические процедуры

Лечебная физическая культура — метод лечения, который применяют для восстановления подвижности поражённого сустава. Упражнения следует выполнять только в состоянии ремиссии. Первые занятия должны проходит в амбулаторных или стационарных условиях под присмотром специалиста. Затем допускается самостоятельное выполнение в домашних условиях.

Острую боль при артрозе коленного сустава 2 стадии можно купировать с помощью физиотерапевтических процедур. Процедуры подбирает врач, учитывая тяжесть и течение болезни. Часто назначаемые физиотерапевтические методы:

фонофорез с гидрокортизоном;
ультрафиолетовое облучение (УФО);
ультравысокочастотная терапия (УВЧ);
магнитно-лазерная терапия;
применение лечебной грязи;
индуктотермия (высокочастотная магнитотерапия).

Эндопротезирование показано, если патология не поддаётся лечению и переходит на 3 стадию. Операция подразумевает полную замену поражённого сустава протезом, который состоит из высокотехнологических материалов. Искусственный сустав продлевает активность человека ещё на 15 лет.

Физиотерапия для лечения воспаления

Электрофорез – с помощью токов небольшой частоты в больной сустав вводя обезболивающие и противовоспалительные компоненты.
Магнитотерапия – воздействие на поражённый сустав вихревыми магнитными потоками. В результате чего ткани разогреваются на глубину 10-12 см. В них ускоряется кровоток, что приводит к стимулированию регенерации и восстановления.
Озокетиротерапия – прогревание сустава тёплыми аппликациями озокерита. Это природное вещество представляет собой смолу с большим количеством минералов, которая прогревает сустав и обеспечивает его минеральным питанием.

Препараты, поставляющие в суставную сумку вещества для лечения и восстановления, получили название хондропротекторов. Они улучшают состав синовиальной жидкости и обеспечивают хрящевую ткань необходимыми веществами. Их список содержит лекарственные средства нескольких поколений.

Наружные средства

В комплексном лечении заболевания используются препараты для наружного применения в виде мазей, гелей или кремов на основе НПВС, пчелиного и змеиного яда или экстрактов лекарственных растений. Их наносят на пораженный участок 2–3 раза в сутки, согласно с инструкцией.

Такие средства позволяют улучшить кровообращение, уменьшают болевые ощущения и восстанавливают подвижность суставов.

Вихревые магнитные токи способствуют нагреву тканей на глубине 10–12 см, благодаря чему повышается тонус кровеносных сосудов, ускоряются восстановительные реакции, улучшаются обменные процессы в пораженной области

Причины артроза коленного сустава

Первопричиной болезни считается механический фактор. В результате микротравматизации сустава происходит дегенерация тканей, возрастают нагрузки на отдельные участки, которые приводят к разрушению хряща.

Чаще всего заболевание наблюдается у пациентов старше 50 лет. Особенно страдают те, у кого ранее были диагностированы воспалительные или эндокринные заболевания суставов.

Также выделяется ряд факторов, которые могут спровоцировать развитие патологии:

костные опухоли
артрит
различные травмы (в том числе, разрыв сухожилий, внутрисуставные переломы)
нарушение кровоснабжения органов

2 степень артроза коленного сустава требует незамедлительного лечения, так как уже на этой стадии начинаются необратимые изменения хрящевой ткани.

На базе клиники осуществляется подготовка магистров СПБГУ по программе «Ортопедические системы и технологии»

Место локальной терапии в лечении остеоартроза

Остеоартроз является самой распространенной формой поражения суставов и одной из главных причин нетрудоспособности, вызывающей ухудшение качества жизни и значительные финансовые затраты, особенно у пожилых людей.
Учитывая сложные патогенетические механизмы развития остеоартроза, в настоящее время применяется комплексный подход к лечению данной нозологии, в котором симптоматическая терапия, направленная на купирование боли и воспаления, является достаточно важным звеном.

Значительно чаще при остеоартрозе используются аппликации средств, содержащих НПВП. К ним относятся мази, гели, спреи, эмульсии и пластыри. Наиболее часто применяются гели, т.к. их гидрофильная основа обеспечивает более быстрое всасывание активных компонентов препарата в ткани.
При амбулаторном наблюдении пациентов большое внимание уделяется ранней диагностике предартрозных изменений, что дает возможность своевременной консервативной коррекции патологических изменений в суставе. Лечение пациентов направлено на уменьшение боли и воспаления, снижение частоты обострений и поражения новых суставов, улучшение качества жизни, замедление прогрессирования и предотвращение инвалидности. Однако в основном амбулаторные приемы таких пациентов ведут врачи–хирурги, т.к., к сожалению, не во всех поликлиниках и амбулаториях работают специалисты–ревматологи.
В связи с вышеизложенным, по нашему мнению, предлагаемая статья будет интересна хирургам.

Остеоартроз относится к группе заболеваний с очень высокой частотой инвалидизации. Риск утраты трудоспособности у больных гонартрозом сравним с таковым у лиц пожилого возраста с сердечно–сосудистыми заболеваниями. На сегодняшний момент остеоартроз пока неизлечим, но рационально подобранная терапия помогает уменьшить его основные проявления.
Остеоартроз (ОА) – заболевание, возникающее при взаимодействии различных механических и биологических факторов, нарушающих существующее в норме равновесие между процессами деградации и синтеза всех компонентов матрикса суставного хряща.

При этом в патологический процесс вовлекается не только хрящ, но и субхондральная кость, синовиальная мембрана, капсула, связки и периартикулярные мышцы, т.е. все ткани сустава. ОА обычно развивается в пожилом возрасте, у людей старше 65 лет. Для данного заболевания характерно медленное, прогрессирующее течение с постепенным развитием нарушений функций суставов, приводящих к ограничению двигательной активности больного.
При ОА чаще поражаются тазобедренные и коленные суставы, поясничный и шейный отделы позвоночника, а также суставы кистей и стоп.
Основным клиническим симптомом ОА является боль. В начале болезни после значительной физической нагрузки периодически возникают боли механического характера, которые быстро проходят в покое. Однако по мере прогрессирования ОА интенсивность боли увеличивается, она не проходит после отдыха и появляется в ночные часы. Помимо боли также наблюдается утренняя скованность, являющаяся признаком вторичного синовита. При ОА также отмечается небольшая крепитация в пораженном суставе. При прогрессировании заболевания в связи с наличием боли и появлением рефлекторного спазма мышц может возникать ограничение движений в пораженном суставе вплоть до образования сухожильно–мышечных контрактур.
Лекарственная терапия больных ОА должна быть направлена на уменьшение боли, сохранение функции сустава и качества жизни.
Наиболее часто для лечения ОА применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), однако их использование ограничено из–за нежелательных явлений, нередко возникающих со стороны желудочно–кишечного тракта, сердечно–сосудистой системы, особенно у лиц пожилого возраста, имеющих различные сопутствующие заболевания и принимающих другие лекарственные препараты. В связи с этим перспективным является применение локальной противовоспалительной терапии.
Различают следующие методы локальной терапии остеоартроза:

аппликационные;
внутрисуставные;
физиотерапевтические.

Наружные лекарственные средства существуют в виде 3–х форм: твердые (присыпки), жидкие (растворы, рапы) и мягкие (мази, гели, линименты, эмульсии, кремы, пасты, пластыри).
Мазевые основы могут быть липофильными (мази, линименты, пасты), гидрофильными (гели) и липофильно–гидрофильными (эмульсии). Препараты, содержащие в своем составе НПВП, оказывают противовоспалительное действие.

Местные средства в виде мазей, кремов, гелей на основе НПВП назначают при невозможности перорального их приема либо при изолированном суставном поражении, что позволяет избежать системных побочных реакций, особенно у пожилых больных. Локальные формы НПВП могут сочетаться с пероральными, что позволяет уменьшить дозировки последних. Местное применение НПВП эффективно и при заболеваниях мягких тканей опорно–двигательного аппарата. Доказано, что локальные НПВП реже вызывают нежелательные реакции по сравнению с их пероральным приемом.
Достижение высокой концентрации активного вещества в пораженном участке при более низкой его концентрации в плазме крови позволяет значительно снизить развитие системных нежелательных явлений. Основанием для использования локальных НПВП являются исследования на модельных животных и людях, которые показали наличие более низких уровней НПВП в плазме крови при местном применении, составляющих от 1 до 10% концентраций, которые достигаются при их системном приеме.

Вместе с тем для локальных форм НПВП существуют специальные требования. Применяемый препарат должен быть эффективным, не вызывать местных токсических и аллергических реакций, достигать органа–мишени. Концентрация препарата в сыворотке не должна достигать уровня, при котором возникают зависимые от дозы побочные эффекты, а его метаболизм и выведение должны быть такими же, как при системном применении [1]. При местном лечении НПВП необходимо учитывать состояние кожи на участке нанесения препарата. При наличии ран, ссадин, дерматозов, экзем применение этих средств противопоказано.

Степень проникновения препарата зависит от его липофильности и правильного увлажнения рогового слоя эпидермиса, а также от барьерной функции кожных покровов (перепад градиентов рН) [2]. Клинический эффект данных средств определяется концентрацией действующего вещества, оптимальной терапевтической дозой, обеспечивающей анальгетический и противовоспалительный эффект.
Таким образом, количество наносимого препарата зависит от величины сустава:

на область крупных суставов (тазобедренные, коленные, плечевые) наносится полоска мази или геля длиной от 5 до 10 см (3–4 г);
на область средних суставов (голеностопные, лучезапястные, локтевые) – от 3 до 5 см (1,5–2 г);
на область мелких суставов кистей и стоп – 1–2 см (0,5–1 г).

Также важны длительность применения препарата и соблюдение кратности аппликаций. Данные некоторых клинических исследований [3] показали, что минимальным является 4–кратное нанесение локального средства в сутки, а при активном воспалении – до 5–6 раз в сутки. Лучшее всасывание происходит через кожу, имеющую температуру чуть выше физиологической, поэтому для более быстрого поступления препарата, особенно у лиц пожилого возраста со сниженной проницаемостью кожи, рекомендуется в течение 3–5 мин. согреть участок кожи над суставом перед нанесением мази.
Несмотря на довольно большое число исследований эффективности локальной терапии, до сих пор обсуждается вопрос: истинное ли это фармакологическое действие или эффект плацебо?
Результаты мета–анализа 86 исследований, проведенных R.A. Moore и соавт. [4] (более 10 160 больных, НПВП для местного применения сравнивались с плацебо, другими НПВП для местного использования или НПВП для перорального приема), свидетельствуют, что локальные НПВП значимо превосходят плацебо по эффективности. Следует отметить, что этот обзор касался только исследований, в которых боль являлась клиническим исходом при острых (травма мягких тканей, растяжения и вывихи) или хронических заболеваниях (остеоартрит и ревматизм). Было показано, что при острых болях местное лечение эффективнее плацебо уже на 1–й нед., при хронических – через 2 нед. терапии (рис. 1). Нежелательные явления – как местные (3,6%), так и системные (0,5%) – встречались редко и были сопоставимы с плацебо. К аналогичным выводам пришли авторы систематического обзора по локальной терапии хронической боли (2004) [5].

J. Lin и соавт. [6] на основании мета–анализа рандомизированных контролируемых сравнительных исследований локальных НПВП с плацебо или с пероральными НПВП получили иные результаты. Они проанализировали работы по лечению больных с клиническими и рентгенологическими проявлениями ОА. В большинстве из них продолжительность лечения составляла 2 нед., а работы с длительностью терапии более 4 нед. отсутствовали. Мета–анализ показал, что лечебный эффект локальных НПВП был ярко выражен в течение первых 2 нед. их применения, в дальнейшем сохранялся на том же уровне, а через месяц был сопоставим с плацебо.

Возможно, эффективность локального НПВП зависит от длительности его применения либо, что более вероятно, от вида используемого препарата (диклофенак, ибупрофен или др.). Авторы мета–анализа сделали вывод, что в настоящее время собрано недостаточно данных о большей эффективности длительного использования локальной терапии. Для того чтобы оценить эффективность локальной терапии, необходимы длительные исследования в течение месяцев (а не недель) и использование для сравнения одного и того же препарата.
В рандомизированных контролируемых исследованиях локальных НПВП была отмечена низкая частота развития системных нежелательных явлений или их полное отсутствие. У 1–2% больных наблюдались местные кожные реакции, обычно ассоциирующиеся с препаратами для местного применения (эритема, зуд, раздражение, ощущение тепла или жжения и контактный дерматит), которые, как правило, не требовали дополнительной терапии и проходили самостоятельно.

В настоящее время имеется большое разнообразие противовоспалительных препаратов с различной концентрацией НПВП.
Нимесулид используется для лечения различных воспалительных заболеваний, болей и лихорадки. После перорального применения у здоровых добровольцев нимесулид (таблетка 100 мг) быстро всасывался и распределялся. Максимальная концентрация (Cmax) препарата составляла от 2,86 до 6,50 мг/л, время до достижения максимальной концентрации (tmax) – 1,22–2,75 ч после применения. Средний период полувыведения варьировался от 1,80 до 4,73 ч. Стабильный уровень концентрации достигался в течение 24–48 ч при ежедневном пероральном или ректальном приеме 2 раза/сут. [7].
Большое количество рандомизированных двойных слепых контролируемых клинических исследований, проведенных на взрослых пациентах, показали, что нимесулид для перорального приема более эффективен, чем плацебо, и как минимум одинаково эффективен по сравнению с другими коммерческими НПВП при лечении боли и воспаления, связанных с ОА, тромбофлебитом, стоматологическими операциями, раком и травмами и т.д.

Основным преимуществом перорального приема нимесулида является его лучшая по сравнению с другими НПВП переносимость. В частности, при применении нимесулида намного реже развивались желудочно–кишечные побочные эффекты, что, вероятно, связано с его селективностью к ЦОГ–2. Слабая кислотность молекулы (рКа 6,5) также может способствовать его относительно хорошей желудочной переносимости в связи с отсутствием расщепления посредством окислительного фосфорилирования. Механизмы действия нимесулида представлены в таблице 1.

Найз гель является новой лекарственной формой нимесулида для местного применения, эффективного при многих воспалительных заболеваниях, в т.ч. мышечно–скелетных заболеваниях, и с благоприятным профилем переносимости по сравнению с другими часто используемыми препаратами.
Противовоспалительная активность местной лекарственной формы нимесулида подтверждена на различных моделях воспаления у животных. Нимесулид гель обладал равной эффективностью с диклофенаком и кетопрофеном.

В исследовании F. Erdogan и соавт. [8], проведенном на 34 добровольцах с болями в коленных суставах, сравнивали концентрацию препарата в синовиальной жидкости, полученной при артроскопии, и в плазме крови при пероральном приеме нимесулида или местном применении геля. Было показано, что при местном нанесении нимесулид проникает трансдермально и присутствует в синовиальной жидкости в концентрации 22,1±10,5 нг/мл. Средняя концентрация нимесулида в плазме крови после местного нанесения составила почти 50% от концентрации нимесулида в синовиальной жидкости (11,8±3,0 нг/мл). В группе перорального приема нимесулида концентрация препарата оказалась в 300 раз выше в плазме крови (3631,9 нг/мл) и в 100 раз выше в синовиальной жидкости (2080,7 нг/мл). Эти результаты подтверждают, что при местном нанесении концентрация препарата в плазме очень мала по сравнению с пероральным введением, что, видимо, объясняет редкость возникновения системных побочных эффектов при местном лечении.

Вторая часть исследования проводилась на 63 больных ОА (51 женщина и 12 мужчин, средний возраст – 54,7±14,0 года). При местном применении геля наблюдалось значительное улучшение всех составляющих индекса WOMAC (Western Ontario and Mc–Master Universities Arthrose), в частности, уменьшение боли, скованности и улучшение функции суставов. Все 63 пациента завершили исследование, серьезных побочных эффектов не было, только один больной сообщил о местном раздражении кожи в месте нанесения геля, что не повлияло на общую удовлетворенность лечением этого пациента.
Таким образом, трансдермальные терапевтические системы являются перспективными средствами для лечения болевого синдрома, особенно при ОА. При их применении поддерживается постоянная концентрация активного вещества в крови между аппликациями и отмечается более низкое содержание препарата в плазме по сравнению с его пероральным приемом, что обусловливает хорошую переносимость и отсутствие системных нежелательных реакций [9,10].
В нашей стране за последние годы были проведены исследования эффективности и переносимости Найз геля. Изучение эффективности геля у больных ОА, проведенное в Туле [В.Н. Сороцкая и соавт.], показало, что через 2 нед. применения геля выраженность боли в коленных суставах снизилась на 21,5%, а тяжесть состояния здоровья уменьшилась на 21,93% относительно этих показателей до лечения. Переносимость проводимой локальной терапии Найз гелем была удовлетворительной (18 больных) и хорошей (12 больных). Следует отметить, что на фоне местного лечения у 9 больных снизилась потребность в пероральном приеме НПВП.

Локальные НПВП обладают эффективностью и при других мышечно–скелетных болях, что подтверждают результаты исследования Р.М. Балабановой и соавт., показавшего достоверное позитивное влияние Найз геля на выраженность боли в комплексной терапии ревматоидного артрита. Были отмечены быстрота и длительность эффекта (время наступления обезболивающего эффекта колебалось от 15 до 30 мин., а длительность – от 30 мин. до 6 ч), противовоспалительное действие препарата и хорошая переносимость. Эффективность Найз геля была продемонстрирована в комплексной терапии синдрома острой люмбалгии [В.Н. Батуев и соавт.] у 83 больных (45 женщин и 38 мужчин, средний возраст – 34,5±3 года).

Таким образом, локальную терапию можно использовать в качестве хорошего дополнительного метода лечения болей не только при ОА, но и при других мышечно–скелетных поражениях. Однако для получения более четких доказательств эффективности такого метода лечения необходимы более многочисленные и длительные наблюдения.

ПРЕДИСЛОВИЕ
ГЛАВА 1. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О СУСТАВАХ И ПЕРИАРТИКУЛЯРНЫХ ТКАНЯХ
ГЛАВА 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ЛОКАЛЬНОЙ ИНЪЕКЦИОННОЙ ТЕРАПИИ
ГЛАВА 3. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВНУТРИСУСТАВНОМУ И ПЕРИАРТИКУЛЯРНОМУ ВВЕДЕНИЮ ПРЕПАРАТОВ
ГЛАВА 4. ОБЩИЕ ПРАВИЛА ЛОКАЛЬНОЙ ИНЪЕКЦИОННОЙ ТЕРАПИИ
ГЛАВА 5. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ПРЕПАРАТОВ
ГЛАВА 6. ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СУСТАВ
ГЛАВА 7. ГРУДИНО-РУКОЯТОЧНЫЙ СУСТАВ
ГЛАВА 8. ГРУДИНО-КЛЮЧИЧНЫЙ СУСТАВ
ГЛАВА 9. КЛЮЧИЧНО-АКРОМИАЛЬНЫЙ СУСТАВ
ГЛАВА 10. ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ
ГЛАВА 11. ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ
ГЛАВА 12. ЗАПЯСТЬЕ И ЗАПЯСТНЫЕ СУСТАВЫ
ГЛАВА 13. ПЯСТНО-ФАЛАНГОВЫЕ, ПРОКСИМАЛЬНЫЕ И ДИСТАЛЬНЫЕ МЕЖФАЛАНГОВЫЕ СУСТАВЫ
ГЛАВА 14. ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ
ГЛАВА 15. КОЛЕННЫЙ СУСТАВ
ГЛАВА 16. ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ И СУСТАВЫ СТОПЫ
ГЛАВА 17. НЕКОТОРЫЕ МЫШЕЧНЫЕ СИНДРОМЫ

Методика инъекций в проксимальные межфаланговые суставы такая, как и методика инъекций в пястно-фаланговые суставы. Особенностью является то, что проксимальный межфаланговый сустав имеет искривленную суставную поверхность, поэтому пытаться вводить иглу прямо в центр сустава нельзя. Больного необходимо усадить и дать возможность расслабиться, затем найти линию сустава, согнуть его под углом 45 и слегка растянуть. Иглу вводят сбоку тангенциально суставу под сухожилие разгибателя (рис.23). Смесь для инъекции состоит из 0,25 мл кеналога и 0,5 мл лидокаина или 0,3 мл дипроспана. Необходимо помнить, что зачастую проксимальный межфаланговый сустав сообщается с влагалищем сухожилия сгибателя и поэтому после введения желательно обеспечить суставу неподвижность в течение 24 ч.

Локальная инъекционная терапия дегенеративных заболеваний суставов и позвоночника: фокус на Алфлутопе

Локальная инъекционная терапия считается одним из важных компонентов лечения воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов, позвоночника и мягких тканей. В статье представлены основные группы лекарственных средств, применяемых для внутрисуставного введения у пациентов с данной патологией, включая глюкокортикостероиды, препараты гиалуроновой кислоты и комплексный биоактивный препарат Алфлутоп. Представлены результаты многочисленных исследований, свидетельствующие о том, что препарат Алфлутоп обладает хондропротективным, противовоспалительным, трофическим действием. Данный препарат характеризуется быстро развивающимся клиническим эффектом, продолжительным периодом последействия (четыре – шесть месяцев), высоким профилем безопасности. Может быть рекомендован для широкого применения в ревматологической, неврологической, терапевтической, травматологической и ортопедической практике.

Cамая частая причина жалоб на боль и нарушение функций опорно-двигательного аппарата – воспаление и дегенеративные изменения структур суставов (гиалиновый хрящ, субхондральная кость). Однако патологический процесс затрагивает не только сустав, но и околосуставные ткани (энтезисы, сухожилия, суставные сумки).

Целями лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата являются снижение выраженности симптомов и замедление прогрессирования патологии, что может способствовать улучшению мобильности и качества жизни пациентов.

Один из важных компонентов лечения воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов, позвоночника и мягких тканей – локальная инъекционная терапия [1].

В настоящее время эффективность глюкокортикостероидов (ГКС) и препаратов из компонентов матрикса хрящевой ткани для внутрисуставного введения доказана в десятках рандомизированных контролируемых многоцентровых исследований. Поэтому они рекомендованы Европейской антиревматической лигой и Американской ассоциацией ревматологов.

Инъекционная терапия ГКС, применяемая в ревматологии уже более 50 лет, считается хорошей альтернативой терапии как пероральными, так и парентеральными нестероидными противовоспалительными препаратами, а также другим способам локального и системного медикаментозного воздействия на воспалительный процесс в суставах. В результате введения суспензии медленно растворимых кристаллов ГКС эффективно подавляется воспаление в синовиальной оболочке, суставной сумке, сухожильных влагалищах и энтезисах [2].

Показанием к локальному введению ГКС служат [2]:

воспалительные явления в нескольких суставах, суставных сумках, сухожильных влагалищах, энтезиты при исключении их инфекционного генеза;
артриты отдельных (наиболее болезненных/функционально значимых) суставов у пациентов с полиартритом в ожидании эффекта от системной терапии;
артриты одного-двух суставов у больных в целом с хорошо контролируемым полиартритом;
облегчение программ реабилитации (улучшение возможности больного выполнять упражнения лечебной гимнастики);
противопоказания к другим видам лечения (активная язва желудка, аллергия ко многим препаратам) или их неэффективность.

наличие инфекции в суставе или окружающих тканях; геморрагический синдром;
тяжелое общее состояние;
нестабильность сустава;
асептический некроз в прилежащих эпифизах;
анатомическая недоступность сустава (резкое сужение щели сустава, его анкилоз);
механический ритм боли в суставе;
отсутствие воспалительного процесса;
отсутствие эффекта (или его кратковременность) от предшествующих двух инъекций.

Характеристика ГКС, применяемых для локальной инъекционной терапии, представлена в табл. 1.

Гиалуроновая кислота ответственна за вязко-эластические свойства синовиальной жидкости, которая выполняет функции лубриканта в суставе. Внутрисуставное введение гиалуроната способствует увеличению синтеза внеклеточных матриксных белков, включая хондроитинсульфат и кератансульфат, а также нормализации состава синовиальной жидкости, ингибированию продукции провоспалительных цитокинов и простагландинов, замедлению катаболических процессов в матриксе хряща. При использовании препаратов гиалуроновой кислоты уменьшается выраженность болевого синдрома и улучшается подвижность сустава, что положительно влияет на качество жизни пациентов [2].

Показаниями для введения гиалуронатов являются:

остеоартрит;
механический ритм боли;
отсутствие признаков синовита;
рентгенологические первая – третья стадии.

Основные препараты из группы гиалуроновой кислоты представлены в табл. 2.

В лечении остеоартрита более четверти века широко используется комплексный биоактивный препарат Алфлутоп (компания Biotehnos S.A., Румыния) [3]. В его состав входят сульфатированные глюкозаминогликаны, аналогичные матриксу гиалинового хряща: хондроитин-4-сульфат, хондроитин-6-сульфат, дерматансульфат, кератансульфат, низкомолекулярные полипептиды (≤ 50 кДа), свободные аминокислоты и микроэлементы (Na, K, Ca, Mg, Fe, Cu, Zn), имеющие большое значение для обменных процессов и метаболизма соединительной ткани в целом.

Алфлутоп воздействует на внешние рецепторы клеток, такие как СD44, ICAM1, TL-4. Доказано, что препарат способен препятствовать фрагментации внеклеточного матрикса, защищая рецепторы, вовлекаемые в воспалительную реакцию, и блокировать сигнальные пути, активируемые фрагментами матрикса. Как следствие, уменьшается транслокация ядерных провоспалительных факторов.

Именно через рецепторное воздействие Алфлутоп контролирует три компонента синовиального воспаления: клеточную инфильтрацию, высвобождение воспалительных медиаторов и ангиогенез.

Приведенные данные служат обоснованием не только парентерального способа введения Алфлутопа, но и целесообразности локальной доставки препарата в поврежденную область.

При внутрисуставном, периартикулярном или околосухожильном введении Алфлутоп также обладает антигиалуронидазной активностью, что позволяет нормализовать физико-химические свойства синовиальной жидкости в полости сустава, то есть препарат осуществляет функцию своеобразного синовиального протектора [4, 5].

На восьмой Европейской выставке инноваций и изобретений (май 2016 г.) исследователей наградили золотой медалью и дипломом за изучение влияния препарата Алфлутоп на хондроциты на гететическом, клеточном и молекулярном уровнях. В ходе исследования было показано, что под действием препарата Алфлутоп in vitro происходит стимуляция пролиферации и обновления хондроцитов, поддерживается взаимосвязь между клетками и внеклеточным матриксом вследствие модуляции внеклеточного трансформирующего ростового фактора бета в человеческих хондроцитах (CHON-001) – основы для внеклеточных сигналов синтеза структурных протеинов. Эти результаты вместе с результатами о вызванной Алфлутопом in vitro модуляции важных медиаторов воспаления (интерлейкинов 6 и 8, факторов роста эндотелия) служат подтверждением хондровосстановительного эффекта препарата при заболеваниях опорно-двигательного аппарата [6, 7].

Алфлутоп можно вводить внутримышечно, внутрисуставно, паравертебрально, периартикулярно, в болевые точки при фибромиалгии [8].

В зависимости от клинической ситуации схемы введения могут быть следующие:

в случае вовлечения множества суставов – глубоко внутримышечно по 1 мл ежедневно на протяжении 20 дней;
в случае вовлечения в процесс крупных суставов – внутрисуставно по 2 мл в каждый пораженный сустав один раз в три дня (шесть введений) с последующим внутримышечным введением по 1 мл ежедневно на протяжении 20 дней;
при поражении позвоночника – паравертебрально по 0,25 мл в четыре точки (суммарно 1 мл) на уровне двух смежных сегментов дважды в неделю (пять введений) с последующим внутримышечным введением по 1 мл ежедневно в течение 20 дней. Повторение курса лечения целесообразно проводить через три – шесть месяцев [8];
при полиостеоартрозе и остеохондрозе – глубоко внутримышечно по 1 мл в день (всего 20 инъекций);
возможно сочетание внутрисуставного и внутримышечного введения. Курс лечения целесообразно повторить через шесть месяцев.

В разных научно-медицинских центрах накоплен значительный положительный опыт применения препарата Алфлутоп при дегенеративных заболеваниях суставов и позвоночника [9–11].

С точки зрения доказательной медицины наиболее интересными являются результаты российского двухлетнего многоцентрового слепого рандомизированного плацебоконтролируемого исследования симптом- и структурно-модифицирующего действия Алфлутопа, проведенного Л.И. Алексеевой и соавт. (2014 г.) [12]. В исследование были включены 90 больных остеоартритом коленного сустава второй и третьей стадий по классификации Kellgren – Lawrence. Пациентов рандомизировали на две группы по 45 человек в каждой: первая получала внутримышечные инъекции Алфлутопа по 1 мл курсами по 20 дней с интервалом шесть месяцев в течение двух лет (всего четыре курса), вторая – инъекции плацебо (изотонический раствор натрия хлорида) по аналогичной схеме. В качестве сопутствующей терапии назначался ибупрофен в дозе 600–1200 мг/сут.

Период наблюдения – два года.

Различия в абсолютной величине снижения интенсивности боли по индексу выраженности остеоартрита университетов Западного Онтарио и МакМастера (Western Ontario McMaster Universities OA Index – WOMAC) между группами оказались достоверными (рис. 1).

Достоверное снижение скованности в группе Алфлутопа наблюдалось к третьему визиту, в группе плацебо значимого снижения не зафиксировано (p

Локальная терапия суставов и позвоночника

Боли в суставах, позвоночнике и мягких тканях чрезвычайно распространены и встречаются в популяции чаще, чем повышение артериального давления. Боли в суставах чаще всего имеют хронический характер, их природа весьма многообразна и может быть связана с воспалительными, биомеханическими, сосудистыми и другими нарушениями. Они существенно снижают качество жизни пациентов. Для контроля боли нередко требуется постоянная терапия.
По основному патогенетическому механизму выделяют воспалительные поражения суставов и периартикулярных тканей (артриты, теносиновиты, миозиты), дегенеративные поражения суставов как синовиального типа, так и межпозвонковых суставов (остеохондроз), травматические поражения (посттравматический артрит, растяжения и разрывы связок и т.п.). Кроме того, боли в спине могут быть следствием остеопоретических переломов.
Для уменьшения болей широко применяются различные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Эти средства, назначаемые, как правило, в таблетках или капсулах, зарекомендовали себя как высокоэффективные, обладают жаропонижающим, анальгетическим и противовоспалительным эффектами. Однако применение НПВП имеет и негативные стороны. Большинство из них оказывает нежелательное воздействие на желудочно-кишечный тракт – ЖКТ (диспепсия, эрозии, язвы, которые могут осложняться кровотечением), почки (задержка жидкости, нарушение функции почек), тромбоциты (нарушение агрегации), бронхи (бронхоспазм) и др. Имеются сведения, что частота побочных реакций со стороны ЖКТ на фоне приема НПВП выше у больных с поражением опорно-двигательного аппарата, чем у страдающих иными видами хронической боли. Эти побочные реакции многих неселективных НПВП связаны с основным механизмом их действия – подавлением синтеза обеих изоформ циклооксигеназы (ЦОГ) в каскаде арахидоновой кислоты, ответственных за синтез как провоспалительных (ЦОГ-2), так и физиологически значимых (ЦОГ-1) простагландинов. В последние годы появились препараты с преимущественным подавлением ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид, флолид), которые в значительно меньшей степени подавляют экспрессию ЦОГ-1 и соответственно синтез простагландинов, участвующих в физиологических функциях организма. Препаратами нового поколения являются специфические ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб), позволяющие проводить адекватное лечение больных с факторами риска развития побочных эффектов (язвенный анамнез, пожилой возраст).
Локальная терапия поражений опорно-двигательного аппарата является весьма эффективным дополнительным методом лечения болей. К методам локальной лекарственной терапии относятся внутрисуставное введение глюкокортикостероидов (ГК), средств, обладающих хондропротективным (алфлутоп) или лубрикационным действием (синвиек, препараты гиалуроновой кислоты), и применение НПВП и других препаратов в виде мази, геля или крема.
Метод внутрисуставного введения ГК зарекомендовал себя в практике как высокоэффективный способ быстрого подавления синовита при воспалительных заболеваниях суставов, таких как ревматоидный артрит (РА), серонегативные спондиллоартропатии (болезнь Бехтерева, псориатическая артропатия, реактивные артриты). Реже препараты этого ряда используются в лечении остеоартроза (ОА), только в случаях выраженного синовита или при формировании кисты Бейкера. Однако применение этого метода имеет свои ограничения (инфекция, множественное поражение суставов, их выраженная деструкция), требует высокой квалификации и специальных условий .
НПВП в формах мази, крема и геля – чрезвычайно удобный и весьма эффективный метод локальной терапии. Основными показаниями для применения этих форм являются артриты, теносиновиты, миозиты, флебиты. При болях, связанных с механическим повреждением нервных корешков и периферических нервов, используются препараты, содержащие раздражающие и отвлекающие средства (эспол, эфкамон).
При выборе противовоспалительного препарата местного воздействия следует учитывать несколько факторов. Прежде всего необходимо четко дифференцировать боли, связанные с воспалением сустава (синовит) или периартикулярных тканей (теносиновит, миозит), от болей, связанных с механическими причинами (травма, повреждение корешков спинного мозга при остеохондрозе, механический тип боли при ОА), а также от болей сосудистой или неврологической природы.
В состав препаратов для локальной терапии должны входить самые эффективные НПВП. Многие годы “золотым стандартом” считался диклофенак натрия. Кроме него в России зарегистрированы локальные препараты на основе ибупрофена (долгит-крем), кетопрофена (кетонал-крем, фастум-гель), индометацина, бутадиона, пироксикама (финалгель и пироксикам-гель). При назначении того или иного препарата необходимо учитывать концентрацию действующего вещества. Большинство известных препаратов содержит НПВП в концентрации 1%. Исключение составляют фастум-гель и флексен-гель (2,5%), кетонал-крем (5%), бутадионовая мазь (5%) ибупрофен-гель (10%). Необходимо подобрать оптимальную терапевтическую дозу, обеспечивающую анальгетический и противовоспалительный эффект. Низкая концентрация действующего вещества, слабое накопление в зоне воспаления диктуют необходимость многократного нанесения мази или геля на пораженный участок в течение суток.

Лекарственные формы препаратов для локальной терапии
Следует отметить, что наиболее удачной формой препарата для локальной терапии является гель. Наличие спиртовых растворителей, используемых при приготовлении геля, обеспечивает быстрое впитывание лекарственного средства в кожу. Поэтому применение геля является более гигиеничным и экономным, чем применение мазей или кремов, так как большее количество наносимого препарата проходит через кожный барьер. Кроме того, в состав некоторых гелей (фастум-гель) входят вещества, обеспечивающие более высокое проникновение активного вещества через кожу и подкожные ткани.
При нанесении противовоспалительных мазей или гелей на кожу концентрация действующего вещества в различных тканях неодинакова. Максимальная концентрация препарата отмечается в жировой ткани (4,7 мкг/г) и значительно меньшая (1,31 мкг/г) – в синовиальной жидкости, а концентрация действующего вещества в крови составляет 0,0018 мкг/г. Это исключает системное действие препарата, а следовательно, и развитие побочных эффектов препарата на внутренние органы и системы.
Эффективность препаратов для локальной терапии заболеваний опорно-двигательного аппарата оценивается по выраженности обезболивания, уменьшению припухлости той или иной области и улучшению функциональной способности суставов. Степень влияния на боль у этих препаратов сопоставима, но некоторые преимущества имеют фастум-гель и кетонал-крем.
Для обеспечения более быстрого проведения действующего вещества к очагу воспаления можно использовать диметилсульфоксид (ДМСО), который смешивают с кремом или мазью в соотношении 1:10. ДМСО или другой проводник входят в состав некоторых гелей, например долобенеi и фастум-геля. Возможно использование этих препаратов при проведении фонофореза, что также обеспечивает лучшее проникновение действующего вещества к очагу воспаления.

Методика нанесения локального средства

Минимально эффективным является 4-кратное нанесение локального средства в день, а при активном воспалении частоту нанесения препарата следует увеличить до 5-6 раз в день.

Количество наносимого препарата зависит от величины сустава:

На область крупных суставов (коленный, плечевой) однократно следует наносить полоску мази или геля длиной от 5 до 10 см

На область средних по величине суставов (голеностопный, лучезапястный, локтевой) – от 3 до 5 см

На область мелких суставов кистей и стоп – 1-2 см.

При лечении флебитов различной этиологии (посттравматических, на фоне варикозной болезни) и ушибов мягких тканей показанным является сочетанное применение гелей и мазей противовоспалительного действия с гепариносодержащими гелями (в частности, долобенеi) и мазями. Препараты в форме геля способствуют более глубокому проникновению гепарина в глубокие слои кожи и субдермальное пространство. Например, при одинаковом содержании гепарина в креме и геле через 2-3 ч после нанесения препарата на кожу концентрация гепарина в коже составляла 1,75 и 2,9% соответственно. Эффективность препарата зависит и от концентрации гепарина, содержание которого в различных гелях колеблется от 200 до 1000 ЕД/г (лиотон-гель).
Сочетанное применение противовоспалительных кремов, гелей и гепариносодержащих препаратов используется и в травматологии при лечении ушибов мягких тканей – наиболее частом виде травматических повреждений. Помимо боли и припухлости при ушибах мягких тканей клинически значимым является кровоизлияние. Затруднение венозного оттока, нарушения сосудистой проницаемости приводят к повреждению микроциркуляции в зоне ушиба, что может служить причиной развития посттравматического тромбофлебита или обострения патологии венозной системы. Изолированное применение гепариносодержащих препаратов типа долобенеi способно привести к значительному уменьшению или исчезновению боли через 3-5 дней почти у половины больных, а сочетанное применение гепариносодержащего и НПВП-содержащего геля – у 2/3 больных в те же сроки. Подобное действие продемонстрировано и в отношении купирования отека в области травмы.
Увеличение выраженности и длительности анальгетического эффекта отмечено и при обработке кожи пациентов перед нанесением гепариносодержащего геля полуспиртовым раствором. У части пациентов это позволяет реже наносить препарат, вплоть до 1 раза в день.
Переносимость средств для локальной терапии у подавляющего большинства больных, как правило, очень хорошая. Крайне редко может возникать кожный зуд, заставляющий пациентов прерывать лечение.
Таким образом, локальная терапия противовоспалительными мазями, кремами и гелями является эффективным вспомогательным способом лечения воспалительных и посттравматических повреждений артикулярных и периартикулярных структур, особенно у лиц пожилого возраста с отягощенным язвенным, сердечно-сосудистым, почечным анамнезом. Эти средства способны на короткий срок даже заменить в случае необходимости (например, после оперативного вмешательства на органах ЖКТ) системно применяемые НПВП. При патологии венозного русла сочетанное применение местно-действующих противовоспалительных и гепариносодержащих средств обеспечивает быстрое достижение анальгетического и противовоспалительного эффектов и улучшения микроциркуляции с купированием отека тканей. Локальная терапия обладает высокой безопасностью.

Кафедра ревматологии ФППО Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Место локальной терапии в лечении остеоартроза

Шостак Н.А., Клименко А.А., Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И.Нестерова, ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

В практике врача-интерниста больные с заболеваниями опорно-двигательного аппарата встречаются достаточно часто. По данным ВОЗ, свыше 4% населения земного шара страдают различными заболеваниями суставов и позвоночника. Более чем в 30% случаев временная нетрудоспособность и в 10% инвалидизация больных связаны с ревматическими заболеваниями.

Остеоартроз (ОА) — хроническое прогрессирующее заболевание суставов, характеризующееся первичной дегенерацией суставного хряща с последующим изменением субхондральной кости и развитием краевых остеофитов, сопровождающееся реактивным синовитом.

Заболевание встречается у каждого третьего пациента в возрасте от 45 до 64 лет и у 60-70% — старше 65 лет, причем чаще у женщин (соотношение мужчин и женщин в целом составляет 1:3, а при коксартрозе — 1:7) [1].

ОА — заболевание, развивающееся в результате взаимодействия различных механических и биологических факторов, нарушающих существующее в норме равновесие между процессами деградации и синтеза всех компонентов матрикса, прежде всего в суставном хряще.

В развитии ОА решающее значение придается недостаточному синтезу протеогликанов хондроцитами, а также количественному и качественному нарушению образования протеогликановых агрегатов Важное значение имеет активация матричных протеиназ (коллагеназы, фосфолипазы А2), гиперэкспрессия провоспалительных цитокинов (ИЛ-1 и ФНО-a) и дефицит противовоспалительных цитокинов. Например, трансформирующего фактора роста-b и ингибитора плазминогена-1, которые усиливают катаболические процессы в пораженном хряще. Так, например, ФНО-а имеет рецептор на хондроцитах, является активатором воспаления и тканевого повреждения, стимулируя синтез металлопротеиназ, индуцирует синтез других провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8), стимулирует пролиферацию фибробластов и ингибирует синтез коллагена и протеогликанов, что обуславливает его хондродеструктивное действие. Большую роль в патогенезе ОА отводят супероксидным радикалам, уменьшению синтеза синовиоцитами гиалуроновой кислоты, а также гиперпродукции простагландина Е2, который стимулирует активность остеобластов и индуцирует фибропластическую дегенерацию хряща.

Основными клиническими проявлениями ОА являются боль, деформация и тугоподвижность суставов. Кардинальным клиническим симптомом ОА является боль в пораженных суставах. Боль носит неоднородный характер и имеет разнообразные механизмы возникновения.

Типы болей при ОА:

«Механический» тип характеризуется возникновением боли под влиянием дневной физической нагрузки и стиханием за период ночного отдыха, что связано со снижением амортизационных способностей хряща и костных подхрящевых структур. Это самый частый тип болей при ОА.
Непрерывные тупые ночные боли (чаще в первой половине ночи) связаны с венозным стазом в субхондральной спонгиозной части кости и повышением внутрикостного давления.
«Стартовые боли» кратковременные возникают после периодов покоя и проходят на фоне двигательной активности. «Стартовые боли» обусловлены трением суставных поверхностей, на которых оседает детрит — фрагменты хрящевой и костной деструкции. При первых движениях в суставе детрит выталкивается в завороты суставной сумки («суставная мышь»).
Постоянные боли обусловлены рефлекторным спазмом близлежащих мышц, а также развитием реактивного синовита.

При наличии синовита помимо боли в суставе, как при движении, так и в покое, характерны утренняя скованность, припухлость сустава, локальное повышение кожной температуры. По мере прогрессирования заболевания рецидивы синовита учащаются. Постепенно развиваются деформация и тугоподвижность суставов за счет развития фиброзно-склеротических и гипотрофических изменений параартикулярных тканей. На ранней стадии ОА нарушения функции сустава обусловлены болевым синдромом и рефлекторным спазмом мышц. При прогрессировании заболевания на снижение объема движений влияют сухожильно-мышечные контрактуры, остеофиты и нарушение конгруэнтности суставных поверхностей.

Общая терапевтическая тактика при ОА состоит из трех компонентов [2,

Механическая разгрузка пораженных суставов
Купирование синовита
Предотвращение прогрессирования заболевания

Учитывая выделенные в настоящее время факторы риска прогрессирования ОА (табл. 1), можно сказать что одним из важнейших разделов по лечению больных ОА являются немедикаментозные методы

Таблица 1: Факторы риска прогрессирования ОА

Факторы риска прогрессирования ОА	Уровень доказательности
Коленных суставов:
Низкий уровень образования	C
Ожирение	B
Снижение мышечной силы	C
Продолжительность и тяжесть симптомов ОА	B
Рентгенологические признаки ОА, в частности ширина суставной щели	B
Наличие варусной или вальгусной деформации	B
У женщин в возрасте 40 лет и старше	B
Низкий уровень приема с пищей витамина D и низкий уровень акт. вит. D в сыворотке крови	B
Тазобедренных суставов:
Низкий уровень образования	C
Интенсивная физическая нагрузка во время работы	B
Клинические симптомы ОА	C
Высокий ИМТ — фактор риска протезирования	B
Старший возраст — фактор риска протезирования	C
Факторы, препятствующие прогрессированию функциональной недостаточности при ОА
Хорошее ментальное состояние, способность оказывать себе помощь самостоятельно, социальная помощь и выполнение аэробных упражнений	B

К немедикаментозным методам лечения относят обучение пациента основным аспектам ОА, рекомендации по снижению веса и выполнению физических упражнений. Было показано, что снижение веса у пациентов с ОА коленного сустава приводит к уменьшению боли и улучшению функции сустава, а уменьшение веса на 5 кг или до нормального рекомендованного уровня позволило бы избежать 24% операций на коленном суставе. Пациентам с ОА коленного сустава необходимо выполнять программу физических упражнений, включающую упражнения на укрепление четырехглавой мышцы бедра и увеличение объема движений, а также аэробные нагрузки, занятия в бассейне. Кроме того, пациентам рекомендуется соблюдать следующие правила: ограничить длительное неподвижное стояние и частый подъем по лестнице, избегать положений с упором на колени, с пребыванием на корточках. Для разгрузки пораженных суставов рекомендуется также использование при ходьбе трости, а при выраженной деформации и нестабильности сустава — ортезов, эластичного бандажа или адгезивной повязки.

С целью уменьшения отека и увеличения функциональной активности суставов рекомендуется при гонартрозе использование прерывистого воздействия локальным охлаждением (пакеты со льдом) [10]. Среди физиотерапевтических методов воздействия на симптомы ОА наиболее показано применение переменного магнитного поля низкой частоты, а при неэффективности нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) чрезкожной электронейростимуляции (ЧЭНС).

Все медикаментозные методы лечения ОА делятся на 3 основные группы: симптом-модифицирующие средства быстрого действия (простые анальгетики, НПВП, опиоидные анальгетики, внутрисуставное введение глюкокортикостероидов, трансдермальные формы лекарств), симптом-модифицирующие средства медленного действия (хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат, пиаскледин, препараты гиалуроновой кислоты), структурно-модифицирующие препараты (возможно, к этой группе будут отнесены хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат, пиаскледин, стронция ранелат, диацерин) [8].

Центральное место в лечении ОА занимают НПВП, положительное влияние которых на течение ОА определяется их противовоспалительным эффектом и отчетливым анальгетическим действием, что позволяет существенно влиять на выраженность боли в суставах, способствовать разрешению экссудативных явлений и восстановлению объема движений, т.е. воздействовать на наиболее значимые субъективные и объективные симптомы заболевания

Одним из важных компонентов лечения ОА является использование препаратов для местного воздействия. Кроме наиболее часто используемого диклофенака в России зарегистрированы локальные препараты на основе ибупрофена, кетопрофена, индометацина, бутадиона, пироксикама. При назначении того или иного препарата необходимо учитывать концентрацию действующего вещества. Большинство известных препаратов содержат НПВП в концентрации 1%. Необходимо подобрать оптимальную терапевтическую дозу, обеспечивающую анальгетический и противовоспалительный эффект. Низкая концентрация действующего вещества, слабое накопление в зоне воспаления диктуют необходимость многократного нанесения мази или геля на пораженный участок в течение суток. Однако следует отметить, что локальная терапия наиболее эффективна при лечении остеоартроза суставов кистей и коленного сустава [9].

Для усиления локального противовоспалительного эффекта средство должно наноситься многократно в течение дня. Клинические исследования последних лет показали, что минимальным является нанесение локального средства в течение суток. При активном воспалении с максимально выраженными болями нанесение препарата следует увеличить до 6 раз в день. Количество наносимого препарата зависит как от величины сустава, так и от количества пораженных суставов. Поражение крупных суставов (коленных или плечевых) с умеренным болевым синдромом требует нанесения мази или геля в виде полоски до 10 см, тогда как поражение средних суставов (голеностопных, лучезапястных и локтевых) — до 5 см. Средство для местного лечения наносится на область мелких суставов кистей и стоп общим количеством до

Эффективными препаратами признаны мази и гели, содержащие диклофенак, ибупрофен, кетопрофен и пироксикам.

В 1966г. в исследовательской лаборатории фирмы Geigy доктор Alfred Sallmann получил высокоактивное вещество GP 45840, которое вошло в историю ревматологии под названием «диклофенак». В экспериментах на животных было показано, что это действующее вещество обладает выраженными обезболивающими, противовоспалительными и жаропонижающими свойствами [11]. После многочисленных рандомизированных клинических исследований была доказана его высокая эффективность и хорошая переносимость, что сделало диклофенак «золотым стандартом» в ревматологии при лечении многих заболеваний.

В 1986 г. была синтезирована первая форма диклофенака для местного применения — Вольтарен ® Эмульгель ® . Препарат содержит диклофенак-диэтиламмоний, разработанный специально для наружного применения, который в виде геля-эмульсии, соединяющего свойства эмульсии и геля, обеспечивает наиболее эффективное местное лечение боли, воспаления в мышцах, суставах и связках. Уникальная форма Эмульгель ® содержит жировые мицеллы и водно-спиртовой компонент. При нанесении препарата на кожу спиртовой компонент испаряется (это дает легкий охлаждающий эффект), а диклофенак концентрируется в жировых мицеллах, что облегчает его трансдермальное проникновение к очагу боли и воспаления [11, 12].

В 100 граммах жировой эмульсии в водном геле содержится диклофенака диэтиламина 1,16 г, что соответствует 1 г диклофенака натрия. Количество резорбирующегося через кожу диклофенака пропорционально времени контакта препарата и площади, на которую он нанесен, а также зависит от суммарной дозы препарата и степени гидратации кожи. После аппликации на поверхность кожи площадью 500 см2 2,5 г препарата системная абсорбция диклофенака составляет примерно 6%. Применение окклюзионной повязки в течение 10 ч. приводит к троекратному увеличению резорбции препарата.

После нанесения диклофенака в форме Эмульгеля ® на кожу суставов кисти и колена диклофенак определяется в синовиальной оболочке и синовиальной жидкости сустава. В плазме крови его максимальная концентрация примерно в 100 раз ниже, чем после приема диклофенака в форме таблеток внутрь. Чем ближе к коже расположена ткань-мишень, тем выше в ней концентрация препарата [12].

Сравнительно низкая концентрация диклофенака в плазме при местном применении играет решающую роль в обеспечении хорошей переносимости диклофенака в форме Эмульгеля ® , благодаря которой он служит препаратом выбора для лечения пожилых больных с локальными формами ОА.

В большинстве клинических исследований была продемонстрирована высокая эффективность и хорошая переносимость препарата. Особенно в первые 14 дней применения

Также рекомендуется применение фонофореза с диклофенаком в форме Эмульгеля ® , т.к. показано, что использование ультразвукового воздействия увеличивает степень проникновения препарата в ткани и плазменную концентрацию. Например, через 1 час после нанесения Эмульгеля ® у пациентов при использовании ультразвукового воздействия плазменная концентрация препарата составляла 0.0987 мкг/мл в сравнении с концентрацией у пациентов без воздействия ультразвуком 0.0389 мкг/ мл (p=0.01) [17].

Таким образом, несмотря на клиническую форму ОА рекомендуется комплексный подход к лечению заболевания с учетом всех известных медикаментозных и немедикаментозных методов воздействия. Возможность усиления анальгетического и противовоспалительного эффектов может реализоваться через сочетанное назначение пероральных препаратов и локальных форм НПВП, например, диклофенака в форме Эмульгеля ® .

Боль в области плеча, плечевого сустава:

плечелопаточный периартроз(периартрит);
тендиниты мышц вращающей манжеты плеча;
импинджмент-синдром;
тендинит двуглавой мышцы плеча;
артроз акромиально-ключичного сустава;
синдром «замороженного» плеча;
комплексный регионарный болевой синдром;
субакромиальный бурсит и др.

Процедура ЛИТ(блокады) не рекомендуется при:

Локальная терапия при заболеваниях костно-мышечной системы

Воспалительные и дегенеративные заболевания суставов и позвоночника, миозиты, бурситы, тендовагиниты и периартриты различных локализаций, которые согласно международной группировки по классам болезней 10-го пересмотра составляют XIII класс — болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (БКМС), находятся на четвертом месте по распространенности после болезней кровообращения, дыхания и пищеварения.

В международном понимании БКМС являются синонимом термина “ревматические болезни”. Согласно официальным статистическим данным ежегодно в лечебно-профилактические учреждения Российской Федерации по поводу этих недугов обращаются около 11 млн чел. Причем основная причина, заставляющая пациента пойти к врачу, — это боли в околосуставных мягких тканях и суставах (артралгии), выраженность которых зависит от степени воспаления.

Артралгии или полиартралгии вынуждают больного принимать анальгетики. Как правило, это нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), благодаря которым значительно улучшается качество жизни больных, поэтому принимают их практически постоянно. Обычно НПВП назначают перорально, реже (при острых болях) парентерально.

Одним из важнейших механизмов действия НПВП является прерывание циклооксигеназного пути и подавление таким образом синтеза простагландинов не только в очаге воспаления, но и на системном уровне, в т. ч. и в слизистой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В настоящее время хорошо известно, что простагландины, синтезируемые слизистой ЖКТ, обеспечивают защитные (цитопротективные) и репарационные функции ее клеток: секрецию бикарбонатов эпителиальными клетками, синтез и секрецию слизистого геля, защищающего стенку желудка и двенадцатиперстной кишки. Снижение цитопротекции приводит к образованию эрозий и язв, которые обычно обнаруживают только при эзофагогастродуоденоскопии (ЭФГДС), поскольку часто протекают бессимптомно. Таким образом, повреждения слизистой оболочки ЖКТ, нередко осложняющиеся фатальными кровотечениями и перфорациями, являются запрограммированным фармакологическим эффектом НПВП, существенно ограничивающим их системное (пероральное или парентеральное) применение.

Все это делает актуальной локальную (местную) терапию, которой до настоящего времени не уделяется должного внимания. Ее значение во многом определяется тем, что у некоторых пациентов местное воспаление выступает на первый план, а в ряде случаев вообще ограничивается воспалением одной или нескольких областей, к тому же и при системно выраженном воспалении можно выделить наиболее пораженные области, требующие дополнительных локальных мероприятий. Помимо большей целенаправленности своего действия локальная терапия обладает и другим важным свойством: она способна уменьшить потребность в лекарственных препаратах, назначаемых системно.

В последние годы специально разработаны требования для НПВП, применяемых локально:

препарат должен быть эффективен при подлежащей лечению патологии;
не должен вызывать местные токсические и аллергические реакции;
должен достигать ткани-мишени;
концентрация препарата в сыворотке не должна достигать уровня, приводящего к зависимым от дозы побочным эффектам;
метаболизм и выведение препарата должно быть таким же, как при системном применении.

Из таблицы видно, что после системного применения НПВП в крови создаются достаточно высокие его концентрации, чем, по-видимому, и объясняется частота неблагоприятных побочных эффектов; в то же время в околосуставные мягкие ткани препарат поступает в небольших количествах, поэтому при пероральном или парентеральном его назначении нередко сохраняются локальные болевые ощущения, требующие либо увеличения дозы НПВП (что чревато нарастанием побочных эффектов), либо применения других методов терапии. При локальном накожном назначении терапевтические концентрации препарата создаются непосредственно под местом нанесения, а в общий кровоток поступают лишь незначительные его количества, что позволяет практически избежать развития системных неблагоприятных побочных эффектов. Учитывая это, многие НПВП изготовлены в виде лекарственных форм для местного применения.

Локальное (местное) назначение НПВП является существенным дополнением к системно назначаемым НПВП, поскольку позволяет снизить дозу последних, а в ряде случаев вообще обойтись без них и, таким образом, существенно уменьшить неблагоприятные побочные действия. В то же время не следует забывать, что и при таком методе терапии могут наблюдаться как локальные (дерматит), так и, более редко, системные (астма, цитопении, нарушения функции печени и почек) неблагоприятные побочные реакции. Поэтому эти препараты противопоказаны больным с известной гиперчувствительностью к НПВП, а при нарушении функции почек их следует применять с осторожностью.

В связи с этим целесообразно помнить о традиционно используемых для местной терапии мышечных и суставных болей средствах, представляющих собой смеси, с помощью которых можно достигнуть ощущения тепла и комфорта в результате нанесения их на кожу. Обычно они содержат ментол — компонент, дающий лекарственный запах и применяемый в качестве болеутоляющего средства; салицилаты, главным образом метилсалицилат (метиловый эфир салициловой кислоты), обладающий анальгетическим и противовоспалительным свойствами; скипидар — компонент, оказывающий местное раздражающее и анальгетическое действие; эфиры никотиновой кислоты, вызывающие расширение сосудов, вследствие чего возникает покраснение кожи, которое воспринимается как тепло.

Лечебный эффект:

ментола обусловлен, главным образом, рефлекторными реакциями, которые связаны с раздражением чувствительных нервных окончаний, в результате чего происходит образование и высвобождение биологически активных веществ, участвующих в регуляции болевых ощущений (эндорфинов);
метилсалицилата связан со снижением синтеза простагландинов в результате неселективной ингибиции циклооксигеназы, что способствует нормализации повышенной проницаемости капилляров, улучшает процессы микроциркуляции, уменьшает отек и инфильтрацию воспаленных тканей;
скипидара объясняется его способностью раздражать рецепторы кожи с последующим освобождением биологически активных веществ (гистамина).

Различных комбинаций подобных средств существует несколько десятков, и они обладают в основном отвлекающим действием. Вероятно, сам процесс накожного втирания препартов в места локализации боли является важной составляющей механизма их лечебного эффекта. Они уменьшают боль при ревматических заболеваниях, в т. ч. при таком тяжелом, как ревматоидный артрит, поэтому их применение оправданно. тем не менее этот тип лечения был почти всегда ограничен, поскольку оставалось не совсем понятным, в адекватных ли дозах перечисленные субстанции проникают через кожу, и даже если это так, насколько они могут аккумулировать в воспаленных тканях, для того чтобы проявился их лечебный эффект. Специальные исследования на добровольцах смеси, содержащей перечисленные выше ингредиенты в виде спрея, для применения которого массаж не нужен, показали, что после нанесения его на предплечье определяемая термографически степень возникшего покраснения кожи коррелировала с концентрацией салицилатов и уровнем кислорода в венозной крови обрабатываемой руки, а тромбоциты из этой крови оказались более устойчивыми к адгезии (по сравнению с контролем) после добавления арахидоновой кислоты. Этот эффект обусловлен ингибицией циклооксигеназы тромбоцитов салицилатами, что приводит к уменьшению уровня тромбоксана А2, влияющего на агрегацию тромбоцитов. Поскольку салицилаты являются слабыми ингибиторами циклооксигеназы, не исключено, что антиагрегационное влияние обусловлено высвобождением (в результате сосудорасширяющего действия эфиров никотиновой кислоты) из стенок кровеносных сосудов простациклина, потенциального ингибитора агрегации тромбоцитов. Все эти изменения, по-видимому, локальные, указывают на реальные фармакологические эффекты, подтверждающие, что подобный тип лекарственных средств не является терапевтически инертным.

Популярными местнораздражающими и анальгетическими препаратами (мазями) являются эфкамон, который втирается в область болевого участка 2-3 раза в сутки и накрывается согревающей повязкой, а также бетаникомелон, состоящий из комбинации традиционного эфира никотиновой кислоты с ванилиламидом пеларгоновой кислоты, столбик которого (длиной не более 0,5 см), наносят на кожу, причем курс лечения не должен превышать 10 дней. Эти мази нельзя применять при нарушениях целостности кожи. После окончания процедуры следует помыть руки с мылом.

С введением в медицинскую практику диметилсульфоксида (димексида, ДМСО) появились новые возможности для усовершенствования локальной противовоспалительной терапии, хотя сфера применения этого препарата шире, нежели только местное медицинское лечение. Серия экспериментальных и клинических исследований показала, что ДМСО определенно тормозит воспалительные процессы различного происхождения и в этом смысле сближается с быстродействующими НПВП. Прямой противовоспалительный эффект ДМСО был продемонстрирован, в частности, на модели карагенинового воспаления. Одновременно в этих исследованиях было показано, что ДМСО сохраняет свои свойства и при назначении его в гораздо более удобной и экономичной форме геля. У больных реваматоидным артритом было проведено двойное слепое исследование влияния ДМСО на медиаторы воспаления (простагландины, лизосомальные ферменты и продукты перекисного окисления), показавшее, прежде всего, что наиболее очевидным образом препарат проявляет именно противовоспалительное действие, анальгетический эффект отстает от него, в связи с этим должен рассматриваться как опосредованный. Установлено также, что ДМСО подавляет хемотаксис нейтрофилов, вызывает тенденцию к повышению фагоцитоза, улучшает микроциркуляцию, ингибируя агрегацию эритроцитов, и способствует нормализации процессов фибринообразования. Нарушению последних придается большое значение в хронизации воспаления. С указанными эффектами ДМСО в значительной степени может быть связано его собственно противовоспалительное действие, которое закономерно наблюдалось в клинических условиях и было прямо подтверждено морфологически (уменьшение воспалительной клеточной инфильтрации в биоптатах кожи у больных системной склеродермией).

Особенно отчетливо противовоспалительный эффект ДМСО проявляется при его курсовом назначении при разных заболеваниях суставов.

На основании этих данных было сформулировано положение о том, что практически каждый четко выраженный местный воспалительный процесс при БКМС (прежде всего артрит) может рассматриваться как показание к локальному назначению ДМСО. Исследование клинической фармакокинетики ДМСО показало, что при местном назначении ДМСО препарат действительно проникает в суставную полость и проводит туда другие лекарственные препараты. Это явилось принципиальным научным обоснованием для широкого использования ДМСО, в т. ч. и в комбинации с другими препаратами. При этом используются как проводниковые свойства ДМСО по отношению к другим препаратам, так и принцип синергизма двух различных лекарственных средств с антивоспалительным действием.

Используются 50-процентные водные растворы и гели ДМСО как в чистом виде, так и в сочетании с гепарином (в концентрации 250 ЕД/мл), анальгином, бутадионом, ортофеном и индометацином (в концентрации 0,25 г/мл), гидрокортизоном (0,75 мг/мл), никотиновой кислотой (0,4 мг/мл).

Перед назначением ДМСО обязательно проводятся пробы на его переносимость. Для этого готовятся растворы препарата на дистиллированной воде. Препарат наносится на кожу ватным тампоном, смоченным в растворе соответствующей концентрации (обычно 50 процентов , а для кожи лица и других высокочувствительных участков кожного покрова — 10, 20, 30 процентов ). Как правило, больные хорошо переносят ДМСО, отмечая лишь небольшое покалывание, легкий зуд в местах нанесения препарата. Резкое покраснение, выраженный зуд и жженние в местах нанесения раствора ДМСО свидетельствуют о повышенной чувствительности к нему. В этом случае пробу следует повторить на следующий день с раствором меньшей концентрации. Оптимальной концентрацией ДМСО считается та, которая вызывает легкое покалывание, заметное, но не чрезмерное, покраснение или небольшой зуд. Аппликации начинают делать на следующий после пробы день. В случае возникновения местных аллергических реакций рекомендуется прекратить медицинское лечение и назначить антигистаминные препараты.

В аптечной сети имеются эффективные комбинации:

ДМСО, местнораздражающих и анальгетических препаратов — эспол, который после накожного нанесения слегка втирают, наложение сухой согревающей повязки усиливает лечебное действие;
ДМСО и хондроитинсульфата (из хрящевой ткани трахеи крупного рогатого скота) — мазь хондроксид, накожное нанесение которой 2-3 раза в сутки в течение 2-3 недель усиливает синтез гликозаминогликанов и способствует восстановлению хрящевой ткани при дегенеративныых заболеваниях суставов.

Таким образом, локальная накожная терапия БКМС лекарственными препаратами разных групп и их комбинациями является не только разумным дополнением к системно назначаемым анальгетическим и противовоспалительным средствам, позволяющим уменьшить их количество благодаря большей биодоступности препарата к патологическому очагу, а в ряде случаев вообще обойтись без них, что наряду с экономией лекарств общего действия способствует улучшению общей переносимости терапии, но может рассматриваться и как эффективная альтернатива внутрисуставному или периартикулярному лечению глюкокортикостероидами в тех случаях, когда инъекции не приемлемы для больного или доктор не владеет соответствующей техникой.

Локальная терапия суставов

Лечебно-медикаментозные локальные инъекционные терапии (ЛИТ)
При остеохондрозе, артритах, травмах успешно применяется локальная инъекционная терапия суставов. Ее целью как в большинстве случаев является:

быстрое устранение болевых ощущений
снятие воспаления
возвращение суставу подвижности

По методу введения лекарственного препарата локальная инъекционная терапия суставов делится на два вида: околосуставную и суставную.

В первом варианте лекарство вводится в околосуставные ткани. Этот метод имеет меньший риск при той же эффективности воздействия, однако само воздействие наступает немного медленнее. Во втором варианте введение препарата осуществляется непосредственно в сам сустав.

Медикаментозная локальная инъекционная терапия коленного сустава
Это наиболее часто проводимая локальная инъекционная терапия, наиболее востребованная при артрозах и артритах. К сожалению, ноги это одно из самых уязвимых мест скелета человека, поскольку на них приходится большая часть нагрузки. Локальная инъекционная терапия коленных суставов проводятся как обезболивающие, так и лечебные. При локальной инъекционной терапии коленного сустава снимается воспаление и болевые ощущения, восстанавливается иммуномодуляция, у пациента сохраняется трудоспособность, что очень важно.
Используются специальные препараты с узким спектром действия. Инъекции вводятся не только обезболивающие, но и антисептики и антибиотики (в основном при инфекционнных артритах). Действие уколов сохраняется несколько дней, иногда и более месяца.

Показания к проведению локальной инъекционной терапии коленного сустава:

реактивные синовиты, то есть такие стадии заболевания, которые протекают на фоне артрозов суставных поверхностей;
неинфекционные артриты – реактивный, псориатический, ревматоидный, острый микрокристаллический, болезнь Бехтерева и Рейтера;
посттравматические и постоперационные серозные артриты;
периартриты, бурситы, тендовагиниты, ганглии;

Локальная инъекционная терапия коленного сустава не рекомендуются или противопоказаны:

деформирующий остеоартроз (возможен только околосуставной укол);
хронический артрит (при котором ярко выражены остеохондрозные деструктивные изменения);
отсутствие эффекта после третьего укола в одну область коленного сустава;

Медикаментозная блокада плечевого сустава
Медикаментозная блокада плечевого сустава отличается высокой степенью успеха при профессиональном проведении процедуры. В силу своего природного строения плечевой сустав отличается нестабильностью, поэтому травмы, вывихи, повреждения связок и т.д. плечевой части носят довольно частый характер. Кроме того степень подвижности этого сустава по сравнению с другими, довольно высока. Положение усугубляется наибольшим количеством околосуставных тканей, мышц и связок, а также самих суставных сочленений.
Работоспособность плечевого сустава сохраняется благодаря нескольким группам мышц, одной из которых является группа мышц-вращателей плеча, четыре из них образуют манжету, которая и повреждается чаще всего при различных травмах, тяжелых физических нагрузках, частых нагрузках на плечевую систему (при спорте например). В этих случаях боль носит постоянный характер и при нагрузках и в состоянии покоя.
Безусловно первое, с чего необходимо начинать – это медикаментозная блокада плечевого сустава, чтобы дальнейшее лечение было возможным. Целью блокады плечевого сустава также является устранение болевого синдрома и снятие воспалительного процесса.

Лечебная блокада в позвоночник (в т.ч. при грыже)
Поскольку каждый из сегментов позвоночника отвечает за иннервацию той или иной области тела, лечебная блокада позвоночника, быстро устраняя боль, одновременно оказывает терапевтическое действие, положительно влияя на работу внутренних органов. Такие медицинские блокады называются сегментарными.

Артроз 2 степени коленного сустава симптомы

Диагностические мероприятия

Обзор 4 степеней развития артроза коленного сустава

Механизм развития и причины патологии

ЛФК и физиотерапевтические процедуры

Физиотерапия для лечения воспаления

Наружные средства

Причины артроза коленного сустава

Место локальной терапии в лечении остеоартроза

Оглавление

Локальная инъекционная терапия дегенеративных заболеваний суставов и позвоночника: фокус на Алфлутопе

Локальная терапия суставов и позвоночника

Место локальной терапии в лечении остеоартроза

Боль в области плеча, плечевого сустава:

Локальная терапия при заболеваниях костно-мышечной системы

Локальная терапия суставов